Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Волгоградской области"

Приложение N 1
к административному регламенту
по осуществлению управлением образования
администрации городского округа - город Волжский
Волгоградской области переданных государственных
полномочий по предоставлению государственной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы за
присмотр и уход за детьми в государственных и
муниципальных образовательных организациях, реализующих
образовательную программу дошкольного образования,
находящихся на территории городского округа - город
Волжский Волгоградской области

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации

          части родительской платы за присмотр и уход за детьми в

       государственных и муниципальных образовательных организациях,

              находящихся на территории Волгоградской области"

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с родителей

(законных  представителей)  за  присмотр  и уход за ребенком, осваивающим

образовательную    программу    дошкольного  образования  в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность: ____________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

уполномоченный  орган  за предоставлением государственной услуги (далее -

Заявитель):

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):                  _________________________________________

Дата рождения:                  _________________________________________

                                            (день, месяц, год)

Пол:                            _________________________________________

                                            (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _________________________________________

Гражданство:                    _________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия,

номер:                          _________________________________________

Дата выдачи:                    _________________________________________

Кем выдан, код подразделения:   _________________________________________

Номер телефона

(при наличии):                  _________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии):                  _________________________________________

Адрес фактического

проживания:                     _________________________________________

Статус Заявителя:               _________________________________________

                                     (родитель (усыновитель), опекун)

     Сведения    о    ребенке,    осваивающем  образовательную  программу

дошкольного  образования  в  организации,  осуществляющей образовательную

деятельность:

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):                  _________________________________________

Дата рождения:                  _________________________________________

                                             (день, месяц, год)

Пол:                            _________________________________________

                                             (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета:                 _________________________________________

Гражданство:                    _________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении

или свидетельства о рождении:   _________________________________________

     Сведения  о других детях в семье для определения размера компенсации

в  соответствии  с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании

в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождении; пол; страховой

_________________________________________________________________________

   номер индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа,

                          удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  об  обучении  других детей в семье в возрасте от 18 лет по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

                 (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей

    обучение по очной форме в образовательной организации любого типа

      независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением

   образовательной организации дополнительного образования) (указывается

      при отсутствии у такой образовательной организации технической

 возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного

                     информационного взаимодействия)

     Реквизиты  документов,  представляемых  в  соответствии  с  пунктами

2.7.2 - 2.7.4 административного регламента

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору Заявителя):

через организацию почтовой связи: _______________________________________

                                          (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:                _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (номер счета; банк получателя; БИК;

                                           корр. счет; ИНН; КПП)

     Способ  получения  результата  рассмотрения  заявления  (на бумажном

носителе, электронная почта, телефонный звонок):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (перечень документов, предоставляемых Заявителем при подаче заявления

                         в уполномоченный орган)

     Своевременность    и    достоверность   представления  сведений  при

изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

__________________________________               ________________________

        (подпись Заявителя)                        (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "___" ___________ 20__ г.