Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Великого Новгорода
от 27.03.2024 N 1278

Приложение
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование схемы движения транспорта и
пешеходов на период проведения работ на
проезжей части улично-дорожной сети
муниципального образования - городского
округа Великий Новгород"

                                                                    Форма

                             В комитет по управлению городским и дорожным

                             хозяйством Администрации Великого Новгорода

                             от _________________________________________

                                    (наименование юридического лица,

                                               ФИО гражданина)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о согласовании схемы движения транспорта и пешеходов на

             период проведения работ на проезжей части

     Прошу согласовать схему  движения  транспорта и  пешеходов на период

проведения  работ на  проезжей  части  автомобильной  дороги  на  участке

протяженностью _________________________________________________________,

от _____________________________________ ул. до ________________________.

     Вид работ: _________________________________________________________

     Сроки проведения работ: с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

     Лицо, ответственное за проведение работ, ___________________________

                                               (должность, ФИО, телефон)

________________________________________________________________________.

     Заявитель (юридическое лицо) ______________________________________.

                                  (полное наименование юридического лица)

     Юридический адрес: _____________________, телефон _________________.

Руководитель ___________________________________________________________.

                                  (ФИО, должность)

__________________ _____________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

                  МП

_______________________

        (дата)

     Заявитель (физическое лицо) _______________________________________.

                                                (ФИО)

     Адрес регистрации: ______________________, телефон ________________,

     Паспорт: серия __________ N _______________, ______________________,

                                                       (дата выдачи)

________________________________________________________________________.

                                (кем выдан)

__________________ _____________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)

_______________________

        (дата)