Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации Сургутского района
от 27 марта 2024 г. N 615-нпа

Директору департамента управления
муниципальным имуществом и
жилищной политики администрации
Сургутского района
Янковой Ю.Н.
от ___________________________________
______________________________________
проживающий(ая) по адресу:____________
______________________________________
______________________________________
телефон_______________________________
адрес электронной почты________________
______________________________________
(при наличии)

Заявление
о перечислении социальной выплаты

Прошу произвести перечисление социальной выплаты по мероприятию: "Переселение граждан из не предназначенных для проживания помещений в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида" муниципальной программы "Обеспечение доступным и комфортным жильём жителей Сургутского района", утверждённой постановлением администрации Сургутского района от 19.01.2021 N 150-нпа, на приобретённое жилое помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по договору ______________________________________________________________.

Подписи иных собственников жилого помещения, не отвечающего требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида, выражающих согласие на участие в мероприятии:

_____________________(ФИО, собственноручно) Дата "___" ________ 20__ год

_____________________(ФИО, собственноручно) Дата "___" ________ 20__ год

Подпись законного представителя за несовершеннолетних детей

______________________(ФИО ребёнка, собственноручно)__________(подпись)

______________________(ФИО ребёнка, собственноручно)__________(подпись)

______________________(ФИО ребёнка, собственноручно)__________(подпись)

Дата "___" ______________ 20__ года

	Реквизиты для перечисления субсидии				продавца жилого помещения,
застройщика,			организации, осуществляющей строительство
индивидуального жилого дома по договору подряда прилагаю.

Документы принял специалист

_________________ (подпись)

____________________ (Ф.И.О.)

____________________ (должность)

"___"___________20____г.

_________________ (подпись)

____________________ (Ф.И.О.)