Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению Муниципальной услуги

                             В (наименование Организации, предоставляющей

                             Муниципальную услугу)

                             от _________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить  мне  путевку  в  организацию  отдыха  детей  в

каникулярное время для моего ребенка (Фамилия И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной

                                 категории)

     С  порядком  предоставления  путевки  в  организацию  отдыха детей в

каникулярное время ознакомлен(а).

                                               ________________ (подпись)

     Результат Муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

++

++ посредством личного обращения в Уполномоченный орган;

++

++ в форме электронного документа;

++

++ в форме документа на бумажном носителе;

++

++ почтовым  отправлением  на  адрес,   указанный   в   заявлении (только

на бумажном носителе);

++

++ отправлением  по  электронной  почте  (в  форме электронного документа

и только в случаях, прямо предусмотренных   в   действующих   нормативных

правовых актах);

++

++ посредством  личного  обращения  в   многофункциональный центр (только

на бумажном носителе);

++

++ посредством   направления  через  ЕПГУ  (только  в  форме электронного

документа);

++

++ посредством  направления  через  РПГУ  (при  наличии) (только в  форме

электронного документа).

                                               ________________ (подпись)

     Даю  согласие  на обработку указанных выше моих персональных данных,

а  также  персональных  данных  моего  ребенка  в объеме, необходимом для

предоставления Муниципальной услуги.

                                               ________________ (подпись)

"__" __________ 20__ г.                       Подпись ___________________