Приложение

Приложение
к приказу Государственной
жилищной инспекции Омской области
от 27 марта 2024 г. N 2

"Приложение N 2
к приказу Государственной жилищной
инспекции Омской области
от 5 мая 2022 года N 5

          ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                 (Госжилинспекция Омской области)

   644099, г. Омск, ул. Некрасова, д. 3, тел./факс (3812) 79-06-05

                                 АКТ

        контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия

                       с контролируемым лицом

          ___________________________________________________

                        вид контроля (надзора)

                   от "__"___________ N ________

     1. Контрольное   (надзорное)    мероприятие    без    взаимодействия

с контролируемым лицом проведено в соответствии с заданием:

_________________________________________________________________________

                   дата выдачи задания и номер задания

     2.    Контрольное   (надзорное)  мероприятие  без  взаимодействия  с

контролируемым лицом проведено:

_________________________________________________________________________

   должность, фамилия, инициалы должностного лица или должностных лиц,

   проводивших контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия

                         с контролируемым лицом

     3.    Контрольное   (надзорное)  мероприятие  без  взаимодействия  с

контролируемым лицом проведено в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 наименование контролируемого лица, адрес регистрации по месту жительства

   (пребывания) гражданина, индивидуального предпринимателя или адрес

     юридического лица в пределах места нахождения юридического лица,

   ИНН и (или) ОГРН индивидуального предпринимателя, ИНН и (или) ОГРН

             юридического лица, адрес проведения мероприятия

     4.    Контрольное   (надзорное)  мероприятие  без  взаимодействия  с

контролируемым лицом проведено:

_________________________________________________________________________

 дата или период времени проведения контрольного (надзорного) мероприятия

               без взаимодействия с контролируемым лицом

     5.  Перечень  обязательных  требований,  оценка  соблюдения  которых

проведена    в    ходе    контрольного    (надзорного)   мероприятия  без

взаимодействия с контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 реквизиты нормативных правовых актов и их структурных единиц, которыми

             установлены данные обязательные требования

     6.    По   результатам  контрольного  (надзорного)  мероприятия  без

взаимодействия с контролируемым лицом установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    сведения о результатах мероприятий по контролю без взаимодействия

  с контролируемым лицом, в том числе информация о выявленных нарушениях

          либо признаках нарушений обязательных требований

                             (при наличии)

     7. К настоящему акту прилагаются:

1) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    документы, иные материалы, подтверждающие выявленные нарушения

          либо признаки нарушений обязательных требований

____________________________________  ___________  ______________________

(должность сотрудника, проводившего    (подпись)    (фамилия и инициалы)

     контрольное мероприятие)