Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города
от 27 марта 2024 г. N 1299

                            В Комиссию по подготовке проекта Правил

                            землепользования и застройки городского

                            округа  "Город Хабаровск"/в Департамент

                            архитектуры, строительства и

                            землепользования администрации

                            г. Хабаровска

                            От заинтересованного лица ______________

                            ________________________________________

                            (для физических лиц: Ф.И.О.  (последнее

                            ________________________________________

                            -  при наличии),  для  юридических  лиц

                            ________________________________________

                                    наименование, ОГРН/ИНН)

                            Почтовый адрес _________________________

                            Тел. ___________________________________

                            Эл. почта ______________________________

Заявление

Прошу  предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования   земельного   участка   или   объекта   капитального

строительства,

                 (подчеркнуть участок или объект)

расположенного по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Испрашиваемый  условно  разрешенный  вид  использования  из   числа

предусмотренных Правилами землепользования и  застройки  городского

округа "Город Хабаровск" ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Сведения о земельном участке:

Кадастровый номер __________________________________________________

Вид права, на котором используется земельный участок  (при  наличие

прав у заявителя) __________________________________________________

___________________________________________________________________.

 (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

Реквизиты  (дата  и  номер)  договора аренды земельного  участка, в

отношении которого испрашивается разрешение  (указывается в случае,

если земельный участок находится в аренде) _________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Сведения об объекте капитального строительства:

Кадастровый номер _________________________________________________.

Вид  права,  на  котором  используется объект  (при наличие прав  у

заявителя) _________________________________________________________

___________________________________________________________________.

 (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

Условно  разрешенный  вид  использования  может  оказать негативное

влияние на окружающую среду, поскольку _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Размещение    объекта   соответствует    требованиям    технических

регламентов, что подтверждается ____________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Информация,  разъясняющая  заинтересованность  обратившегося   лица

(указывается  в  случае  отсутствия прав  у заявителя на  земельный

участок и (или) объект капитального строительства) _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________;

4. ________________________________________________________________;

5. ________________________________________________________________.

Согласен(-на) на обработку моих  персональных  данных,  указанных в

настоящем заявлении, в  соответствии со  ст. 9 Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" в целях получения

мной услуги ________________________________________________________

___________________________________________________________________.

               ФИО (последнее - при наличии), подпись

Согласен(-на) на распространение моих персональных данных, указанных

 в настоящем заявлении, в  соответствии  со  ст. 10.1  Федерального

закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  целях

получения мной услуги ______________________________________________

___________________________________________________________________.

               ФИО (последнее - при наличии), подпись

Обязуюсь   (обязуемся)    в    соответствии    с    п. 10    ст. 39

Градостроительного  кодекса  Российской  Федерации  нести  расходы,

связанные с организацией и проведением публичных слушаний.

Способ получения результата муниципальной услуги __________________.

_______________________	______________________________
Дата	ФИО (последнее - при наличии), подпись
	МП
	печать (при наличии)
Принял специалист: _________________	______________________________
Дата	ФИО, подпись

При подаче заявления необходимо представить оригиналы документов, прилагаемых в копиях к данному заявлению, в случае предоставления документов, не заверенных в установленном законодательством порядке.