Приложение 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

Приложение 1

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                   Заявление

     об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

   при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным

                программам среднего общего образования

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование аккредитующего органа)

от ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина или

                              доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "__" ___________________ г. N ______

                               (если заявление подается доверенным лицом)

              /-------\      /\         /\

Год рождения: | | | | | Пол: || Мужской || Женский

              \-------/      \/         \/

Документ, удостоверяющий личность: __________________ серия _____ N _____

выдан ________________________________________________ код ______________

             (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "__" _________________ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. __________________________

ул. ___________________________ дом __________ корпус _____ квартира ____

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______________

ул. ___________________________ дом __________ корпус _____ квартира ____

Контактный телефон (при наличии): _______________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя<**>:

при проведении государственной итоговой аттестации   (ГИА)    в следующем

месте (местах) проведения ГИА:

/-\

\-/ пункте проведения экзаменов (ППЭ)          ___________ ______________

                                               (указать N) (указать даты)

/-\

\-/ региональном центре обработки информации               ______________

    (РЦОИ)                                                 (указать даты)

/-\

\-/ месте работы предметных комиссий (ПК)                  ______________

                                                           (указать даты)

/-\

\-/ месте работы апелляционной комиссии (АК)               ______________

                                                           (указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте (местах) проведения ГИА
	с присутствием в месте (местах) проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий

Населенный пункт,    на территории    которого    будет    осуществляться

общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА<*>:

_________________________________________________________________________

                (указать наименование населенного пункта)

______________________________

<*> для граждан, выбравших форму осуществления общественного   наблюдения

(с присутствием   в местах    проведения    ГИА и (или)    дистанционно с

использованием информационно-телекоммуникационных технологий)

<**> Места осуществления общественного наблюдения,  форма   осуществления

общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА  и (или)

дистанционно    с    использованием    информационно-телекоммуникационных

технологий) определяются аккредитующим   органом    с учетом    пожеланий

гражданина,   указанных    в его заявлении,    и с учетом    потребностей

аккредитующих    органов.    В случае    необходимости    изменения  мест

осуществления общественного наблюдения, форм осуществления  общественного

наблюдения (в соответствии   с потребностями    аккредитующего    органа)

аккредитующий   орган    согласовывает    с гражданином    изменение мест

осуществления общественного наблюдения, форм осуществления  общественного

наблюдения, указанных гражданином в его заявлении, до принятия решения об

аккредитации указанного гражданина в качестве общественного наблюдателя.

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения государственной   итоговой

аттестации по образовательным программам среднего  общего    образования,

утвержденным приказом Министерства просвещения   Российской   Федерации и

Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки N 233/552  от 4

апреля 2023 г. (зарегистрирован   в Министерстве    юстиции    Российской

Федерации 15 мая 2023 г., регистрационный N 73314): _____________________

                                          (подпись заявителя расшифровка)

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие)<*> у меня и (или) моих близких

родственников<*> личной  заинтересованности    (прямой или    косвенной),

которая может повлиять на надлежащее,    объективное и    беспристрастное

осуществление общественного наблюдения в целях  обеспечения    соблюдения

Порядка проведения государственной итоговой аттестации по образовательным

программам среднего   общего    образования,    утвержденного    приказом

Министерства просвещения Российской Федерации  и Федеральной    службы по

надзору в сфере   образования    и науки    N 233/552 от 4 апреля 2023 г.

(зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 15 мая  2023

г., регистрационный N 73314),  в том числе    направление    информации о

нарушениях, выявленных при проведении ГИА:

______________________________

(<*> ненужное зачеркнуть)

Подпись/расшифровка заявителя ___________________________________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

____________________________

Подпись/расшифровка подписи                Дата "__" _________________ г.