Приложение N 1. Заявка на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту "Прием
заявок физических лиц и формирование
пакета документов на подключение
(технологическое присоединение)
объектов капитального строительства
к сетям газораспределения в рамках
догазификации Самарской области"

                                         ___________________________

                                         (наименование регионального

                                            оператора газификации)

Заявка

1. _________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

2. Реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  (вид документа,

серия, номер, кем и когда выдан) заявителя - физического лица, номер

записи в Едином государственном реестре юридических лиц  и  дата  ее

внесения в реестр заявителя - юридического лица

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Кадастровый номер земельного участка

____________________________________________________________________

4. Адрес для корреспонденции

____________________________________________________________________

5. Мобильный телефон

____________________________________________________________________

6. Адрес электронной почты

____________________________________________________________________

7. Необходимость  выполнения  исполнителем  дополнительно  следующих

мероприятий:

по  подключению  (технологическому  присоединению) в пределах границ

его земельного участка

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по строительству газопровода от границ земельного участка до объекта

капитального строительства _________________________________________

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по установке газоиспользующего оборудования ________________________

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по проектированию сети газопотребления (1) _________________________

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по  строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта

капитального строительства _________________________________________

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по поставке газоиспользующего оборудования _________________________

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по установке прибора учета газа ____________________________________

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по поставке прибора учета газа _____________________________________

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

по  поставке  газа     (газоснабжению)  на  объект  заявителя  и  по

техническому      обслуживанию     и      ремонту     внутридомового

(внутриквартирного) газового оборудования;

____________________________________________________________________

                     (да, нет - указать нужное)

8. Тип  помещения,  газоснабжение  которого  необходимо   обеспечить

(жилой дом, надворные постройки домовладения ______________________;

9. Виды потребления газа (приготовление пищи, отопление, в том числе

нежилых помещений, подогрев воды, приготовление кормов для животных)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Количество лиц,  проживающих в помещении, газоснабжение которого

необходимо обеспечить _____________________________________________;

11 Размер (объем, площадь) жилых и  нежилых  отапливаемых  помещений

___________________________________________________________________;

12. Вид и количество сельскохозяйственных животных и домашней птицы,

содержащихся в личном подсобном хозяйстве (при наличии)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

13. Тип установленного прибора учета газа, место его присоединения к

входящему  в  состав  внутридомового  или внутриквартирного газового

оборудования  газопроводу,  дата  опломбирования  прибора учета газа

заводом-изготовителем  или  организацией,  осуществлявшей  последнюю

поверку прибора учета газа, а также  установленный  срок  проведения

очередной поверки (при наличии)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

14. Меры  социальной  поддержки  по  оплате  газа, предоставленные в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации гражданам,

проживающим  в   помещении,   газоснабжение   которого    необходимо

обеспечить (в случае предоставления таких мер):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

15. Планируемое  к  установке  внутридомовое  газовое   оборудование

(отметить нужное);

N	Наименование газового оборудования	Количество (шт.)	Марка и модель (при наличии информации)	Да/нет
1.	Плита газовая 2-х конфорочная
2.	Плита газовая 3-х конфорочная
3.	Плита газовая 4-х конфорочная
4.	Плита газовая повышенной комфортности
5.	Варочная панель газовая 2-х конфорочная
6.	Варочная панель газовая 3-х конфорочная
7.	Варочная панель газовая 4-х конфорочная
8.	Варочная панель газовая 5-ти конфорочная и более
9.	Духовой газовый шкаф
10.	Проточный автоматический водонагреватель
11.	Проточный полуавтоматический водонагреватель
12.	Емкостный водонагреватель (отопительный котёл) типа АГВ
13.	Емкостный водонагреватель (отопительный котёл) типа АОГВ
14.	Емкостный водонагреватель (отопительный котёл) импортного или отечественного производства, с высокой степенью автоматизации *
15.	Печь отопительная

Приложения (2):

Подписывая указанную заявку, я,

___________________________________________________________________,

   (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью

     заявителя - физического лица, лица, действующего от имени

      заявителя - юридического лица, полное и сокращенное (при

   наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя

                       - юридического лица)

____________________________________________________________________

даю свое  согласие  на  обработку, в том числе получение,  хранение,

комбинирование,  передачу  или  любое  другое   использование   моих

персональных  данных,   исключительно   для   целей,   связанных   с

исполнением настоящей заявки

Заявитель

____________________________________________________________________

                             (подпись)

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя физического лица,

  лица, действующего от имени заявителя - юридического лица, полное

 и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая

             форма заявителя - юридического лица)

______________________________

¹ Выбирается в случае, предусмотренном законодательством о градостроительной деятельности.

² В целях заключения договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации к настоящей заявке прилагаются документы, предусмотренные пунктом 16 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".

______________________________