Приложение N 3. Заявление несовершеннолетнего о признании его полностью дееспособным (эмансипированным)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Принятие решения об
объявлении несовершеннолетнего
полностью дееспособным
(эмансипированным)"

                                                             Руководителю

                                           Органа местного самоуправления

                                          _______________________________

                       Заявление несовершеннолетнего

         о признании его полностью дееспособным (эмансипированным)

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения

Гражданство __________________________ Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               наименование, серия, номер, когда и кем выдан

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

Место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  адрес места фактического проживания

прошу   в  соответствии  со  статьей  27 Гражданского  кодекса Российской

Федерации признать меня полностью дееспособным(ой).

Дополнительные  сведения, необходимые  для предоставления государственной

услуги __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указывается информация об образовании, о профессиональной деятельности и

                                 т.д.

Уведомление,   результат   предоставления  государственной  услуги  прошу

направить (нужное отметить):

почтовым отправлением по адресу: ________________________________________

                                            (указать адрес)

по электронной почте: ___________________________________________________

                                        (указать адрес)

лично в Органе местного самоуправления

Перечень прилагаемых к запросу документов и (или) информации:

_____________________________________________________________

______________          ____________________        _____________________

     дата                     подпись                 Ф.И.О. Заявителя