Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления государственной услуги

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Принятие решения об
объявлении несовершеннолетнего
полностью дееспособным
(эмансипированным)"

                                                             Руководителю

                                           Органа местного самоуправления

                                           ______________________________

        Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по

             результатам предоставления государственной услуги

Я, ______________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц; год рождения

Гражданство __________________________ Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

              наименование, серия, номер, когда и кем выдан

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

Место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   адрес место фактического проживания

прошу выдать дубликат ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      указать наименование документа

Дополнительные сведения, необходимые  для  предоставления государственной

услуги __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уведомление,   результат   предоставления   государственной  услуги прошу

направить (нужное отметить):

почтовым отправлением по адресу: ________________________________________

                                            (указать адрес)

по электронной почте: ___________________________________________________

                                        (указать адрес)

лично в Органе местного самоуправления

Перечень прилагаемых к запросу документов и (или) информации:

______________          ____________________      _______________________

     дата                     подпись                   ФИО Заявителя