Приложение N 1. Маршрут оказания медицинской помощи взрослому населению Чувашской Республики при оказании медицинской помощи по профилю "гастроэнтерология"

Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 11.03.2024 N 396
(приложение N 1)

Маршрут оказания медицинской помощи взрослому населению Чувашской Республики при оказании медицинской помощи по профилю "гастроэнтерология"

1. Настоящий Маршрут регулирует вопросы оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "гастроэнтерология" в Чувашской Республике (далее - медицинская помощь).

2. Медицинская помощь оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

3. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

4. Медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

5. Первичная медико-санитарная помощь включает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

первичную врачебную медико-санитарную помощь;

первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

6. Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляют наблюдение и лечение пациентов со следующими состояниями и заболеваниями:

неосложненным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

неосложненным течением язвенной болезни (единичные язвенные дефекты диаметром до 0,5 см) и эрозивным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки;

верифицированным ранее (эндоскопически и морфологически) хроническим гастритом и синдромом функциональной диспепсии;

дискинезиями желчного пузыря и желчевыводящих путей;

неосложненным течением хронического панкреатита;

неосложненным течением хронического холецистита;

жировой инфильтрацией печени;

циррозом печени;

синдромом раздраженного кишечника.

7. При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинский работник со средним медицинским образованием или врач-терапевт направляют пациента в кабинет врача-гастроэнтеролога медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи согласно приложению N 2 к настоящему приказу.

8. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-гастроэнтерологом, а в случае его отсутствия - врачом-терапевтом.

9. При невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний по профилю "гастроэнтерология" пациент направляется в медицинские организации согласно приложению N 3 к настоящему приказу.

10. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

11. При оказании скорой медицинской помощи пациенту с подозрением на острое заболевание органов пищеварения или обострение хронических болезней органов пищеварения в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

12. Бригада скорой медицинской помощи доставляет пациентов с угрожающими жизни состояниями в ближайшую медицинскую организацию, оказывающую круглосуточную медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реанимация" или "гастроэнтерология", "хирургия", "терапия".

13. Специализированная медицинская помощь по профилю "гастроэнтерология" оказывается в стационарных условиях в терапевтических и (или) гастроэнтерологических отделениях медицинских организаций по месту прикрепления пациента при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни, не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния, угрозу жизни и здоровью пациента, в хирургических отделениях в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 10 января 2020 г. N 13 "Об оказании медицинской помощи по профилю "хирургия" взрослому населению в Чувашской Республике" (зарегистрирован в Министерстве юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики 31 января 2020 г., регистрационный N 5760).

14. Оказание медицинской помощи в медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, осуществляется по медицинским показаниям при самостоятельном обращении пациента или совместно с его законным представителем, по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-терапевта, врача-гастроэнтеролога медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, а также при доставлении пациента бригадой скорой медицинской помощи или выездной бригадой неотложной медицинской помощи.

15. В терапевтических отделениях медицинских организаций оказывается специализированная медико-санитарная помощь пациентам с:

обострением хронического гастрита;

гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-II степени;

язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с единичными язвенными дефектами размером не более 0,5 см;

обострением хронического панкреатита и хронического холецистита, обследование и лечение которых в амбулаторно-поликлинических условиях не представляется возможным или оказывается неэффективным.

гепатитами и циррозами печени при условии, что тактика ведения пациента была согласована с врачом-гастроэнтерологом.

16. В гастроэнтерологических отделениях медицинских организаций согласно приложению N 3 к настоящему приказу оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с:

резистентной к лечению в амбулаторных условиях язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с диаметром язвенного дефекта более 0,5 см;

тяжелыми обострениями хронического панкреатита без синдрома внутрипротоковой гипертензии;

активным течением хронических вирусных гепатитов В, С и D, алкогольного, лекарственного, аутоиммунного, криптогенного гепатитов;

циррозами печени классов A-С по классификации Чайлд-Пью (при отсутствии признаков осложнений: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, верифицированный спонтанный бактериальный перитонит, печеночная кома);

метаболически ассоциированной жировой болезнью печени на стадии стеатогепатита и цирроза печени;

генетическими заболеваниями печени (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова);

заболеваниями желудочно-кишечного тракта, протекающими с синдромом мальабсорбции и синдромом избыточного бактериального роста;

активным течением неспецифического язвенного колита и болезни Крона; исключая хирургические ситуации;

дивертикулярной болезнью кишечника без абсцедирования и прободения;

резистентными формами функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника, синдрома функциональной абдоминальной боли).

17. Медицинская помощь в стационарных условиях пациентам из города Чебоксары с хроническими вирусными поражениями печени, без признаков осложнений (хронические вирусные гепатиты и циррозы) оказывается в гастроэнтерологическом отделении стационара N 2 бюджетного учреждения Чувашской Республики "Городская клиническая больница N 1" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (далее - БУ "Городская клиническая больница N 1" Минздрава Чувашии), из городов Алатырь, Новочебоксарск, Канаш, Шумерля и муниципальных округов Чувашской Республики в гастроэнтерологическом отделении бюджетного учреждения Чувашской Республики "Больница скорой медицинской помощи" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (далее - БУ "Больница скорой медицинской помощи" Минздрава Чувашии).

18. При наличии осложнений вирусных поражений печени (синдром печеночно-клеточной недостаточности (общий билирубин > 100 мкмоль/л, ПТИ < 40%), печеночная энцефалопатия 2-4 стадий, варикозно расширенные вен пищевода II-III степеней (со стигмами высокого риска кровотечения), напряженный и рефрактерный к терапии асцит 3 степени) пациенты:

из города Чебоксары госпитализируются на гастроэнтерологические койки в терапевтическое отделение стационара N 1 БУ "Городская клиническая больница N 1" Минздрава Чувашии, при необходимости оказания неотложной или экстренной медицинской помощи (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, перитонит и др.) пациенты госпитализируются в хирургическое отделение стационара N 1 БУ "Городская клиническая больница N 1" Минздрава Чувашии;

из городов Алатырь, Новочебоксарск, Канаш, Шумерля и муниципальных округов Чувашской Республики - в инфекционное отделение БУ "Больница скорой медицинской помощи" Минздрава Чувашии, при наличии кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, перитонита и др. согласно приказу Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 10 января 2020 г. N 13 "Об оказании медицинской помощи по профилю "хирургия" взрослому населению в Чувашской Республике" (зарегистрирован в Министерстве юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики 31 января 2020 г., регистрационный N 5760).

19. Пациенты с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом при отсутствии медицинских показаний к экстренной госпитализации направляются в хирургическое отделение медицинской организации по месту прикрепления пациента в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 10 января 2020 г. N 13 "Об оказании медицинской помощи по профилю "хирургия" взрослому населению в Чувашской Республике" (зарегистрирован в Министерстве юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики 31 января 2020 г., регистрационный N 5760).

20. При диагностике механической желтухи, обусловленной новообразованиями гепатопанкреатодуоденальной зоны, врач-специалист направляет пациента в срочном порядке (в течение одних суток) на консультацию, в том числе с использованием телемедицинских технологий, к врачу-хирургу бюджетного учреждения Чувашской Республики "Республиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (далее - БУ "Республиканская клиническая больница" Минздрава Чувашии).

21. Пациенты с часто рецидивирующими панкреатитами, нуждающиеся в проведении дополнительных методов исследования (магнитно-резонансная холангиография, компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным введением контрастного препарата, эндоультразвуковое исследование органов брюшной полости и др.), а также при верифицированном диагнозе панкреатита, сопровождающегося внутрипротоковой гипертензией, направляются на консультацию к врачу-гастроэнтерологу и врачу-хирургу в БУ "Республиканская клиническая больница" Минздрава Чувашии.

22. При верифицированном диагнозе панкреатита, сопровождающегося признаками внутрипротоковой гипертензии, калькулезного и индуративного панкреатита с выраженным болевым синдромом, пациенты направляются на консультацию к врачу-хирургу БУ "Республиканская клиническая больница" Минздрава Чувашии для решения вопроса об оперативном лечении.

23. Пациенты с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью III-IV степени тяжести, требующие хирургических методов лечения, направляются на консультацию к врачу - торакальному хирургу БУ "Республиканская клиническая больница" Минздрава Чувашии.

24. Пациенты с циррозом печени и портальной гипертензией, соответствующие следующим шифрам Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее - МКБ-10): К 70.3, К 73.2, К 74.3 - К74.6, К76.6, требующих диагностики и лечения с применением специализированных консервативных, хирургических или эндоскопических методов при необходимости оказании медицинской помощи в неотложной или экстренной форме (кома, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода), доставляются в ближайшую медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю "хирургия" и "эндоскопия".

После стабилизации жизненно важных функций перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня осуществляется по согласованию с главным внештатным специалистом хирургом и главным внештатным гастроэнтерологом Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

25. Процедура лигирования варикозно расширенных вен пищевода пациентам с невирусными поражениями печени в плановой форме осуществляется в медицинских организациях согласно приложению к настоящему Маршруту.

26. Медицинская помощь оказывается в стационарных условиях в гастроэнтерологическом и хирургическом отделениях Республиканского гастроэнтерологического центра БУ "Республиканская клиническая больница" Минздрава Чувашии (далее - Центр) пациентам с:

воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) легкого, среднетяжелого и тяжелого течения, с наличием внекишечных системных проявлений;

диффузными заболеваниями печени невирусной этиологии на стадии активного гепатита, цирроза, синдрома портальной гипертензии, требующими диагностики и лечения с применением специализированных консервативных, хирургических или эндоскопических методов, экстракорпоральных методов поддержки печени, высокотехнологичных видов медицинской помощи пациентам с холестатическими заболеваниями печени аутоиммунной этиологии (первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз печени, аутоиммунный гепатит и комбинация перечисленных заболеваний) после предварительной телемедицинской консультации;

метаболическими заболеваниями печени (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова);

заболеваниями желудочно-кишечного тракта, протекающими с синдромом мальабсорбции и синдромом избыточного бактериального роста среднетяжелой и тяжелой степени тяжести, а также при необходимости верификации генеза синдрома мальабсорбции;

осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии при неэффективности консервативной терапии в течение 6 месяцев;

язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (при наличии язвенного дефекта более 1 см в диаметре, с длительно не рубцующимися язвами); постгастрорезекционными синдромами (ранний и поздний демпинг, анемический синдром) средней и тяжелой степени тяжести;

редко встречающимися заболеваниями органов пищеварения, требующими проведения дифференциальной диагностики и верификации диагноза.

27. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в медицинских организациях и иных организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у пациентов с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных организаций в соответствии с Порядком направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, приведенном в приложении к Положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 г. N 796н (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 2 февраля 2015 г., регистрационный N 35821), а также при наличии у пациента медицинских показаний в федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. N 617 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 27 октября 2005 г., регистрационный N 7115).

28. При наличии у пациента медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 октября 2019 г. N 824н (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 22 ноября 2019 г., регистрационный N 56607).

29. В гастроэнтерологическое отделение Центра направляются пациенты для оказания следующих видов высокотехнологичной медицинской помощи:

поликомпонентная терапия при язвенном колите и болезни Крона III и IV степени активности, гормонозависимых и гормонорезистентных формах генно-инженерными биологическими препаратами под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований (шифры по МКБ-10: К50, К51);

поликомпонентная терапия при аутоиммунном перекресте с применением генно-инженерных биологических препаратов под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований, включая магнитно-резонансную холангиографию (шифры по МКБ-10: К73.2, К83.0, К74.3).

30. После оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (после проведения поликомпонентной терапии при язвенном колите и болезни Крона III и IV степени активности, гормонозависимых и гормонорезистентных формах, тяжелой форме целиакии химиотерапевтическими и генно-инженерными биологическими препаратами под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований; после проведения поликомпонентной терапии при аутоиммунном перекресте с применением химиотерапевтических, генно-инженерных биологических и противовирусных препаратов под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований, включая магниторезонансную холангиографию) для определения дальнейшей тактики ведения пациент направляется на консультацию к врачу-гастроэнтерологу БУ "Республиканская клиническая больница" Минздрава Чувашии.

31. При наличии у пациента медицинских показаний к трансплантации, установленных в процессе его лечения или обследования в медицинской организации любого профиля, пациент направляется для получения заключения врачебной комиссии по отбору пациентов на постановку в лист ожидания на трансплантацию печени.

32. Медицинская помощь по профилю "гастроэнтерология" может быть оказана с применением телемедицинских технологий путем организации и проведения консультаций и (или) участия в консилиуме врачей в соответствии с порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. N 965н (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 9 января 2018 г., регистрационный N 49577), и приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 27 января 2023 г. N 92 "О регламенте взаимодействия медицинских организаций, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Чувашской Республики, при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий с использованием подсистемы "Телемедицинские консультации" Республиканской медицинской информационной системы" (зарегистрирован в Государственной службе Чувашской Республики по делам юстиции 17 февраля 2023 г., регистрационный N 8395).

33. После оказания специализированной медицинской помощи пациент направляется к врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу) либо врачу-гастроэнтерологу по месту прикрепления для проведения медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, при наличии медицинских показаний - в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю "медицинская реабилитация" в стационарных условиях, а также в санаторно-курортные организации.