Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе социальных проектов

Приложение N 1
к Положению
о конкурсе социальных проектов

                             Форма заявки

                                 Заявка

               на участие в конкурсе социальных проектов

_________________________________________________________________________

             (полное наименование социально ориентированной

                      некоммерческой организации)

_________________________________________________________________________

                   (наименование социального проекта)

_________________________________________________________________________

              Социальный проект по номинации (направлению)

                         (отметить знаком "Х")

	Охрана окружающей среды и защита животных
	Развитие межнационального сотрудничества
	Благотворительная деятельность, а также деятельность в области организации и поддержки благотворительности и добровольчества (волонтерства)
	Деятельность в области профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни
	Социальная поддержка и защита граждан
	Деятельность в области культуры, искусства, образования, просвещения, науки, физической культуры и спорта
	Оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам и некоммерческим организациям, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина
	Охрана и содержание объектов и территорий местного значения, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, мест захоронений
	Деятельность в области здравоохранения, улучшения морально-психологического состояния граждан и содействие духовному развитию личности
	Профилактика социально опасных форм поведения граждан
	Развитие и поддержка детского и молодежного общественного движения
	Укрепление межнациональных, межэтнических и межконфессиональных отношений, содействие в профилактике экстремизма и ксенофобии
	Проведение социологических исследований и мониторинга состояния гражданского общества
	Деятельность в сфере защиты детей от информации, причиняющей вред здоровью и (или) развитию

Описание проекта: - обоснование актуальности и социальной значимости проекта; - уникальность проекта
Дата начала реализации проекта
Дата окончания реализации проекта
Сроки реализации проекта
Цель проекта
Задачи проекта
Деятельность в рамках проекта

Календарный план	N п/п	наименование мероприятия	решаемая задача	начало проведения		завершение	ожидаемые результаты
Ожидаемые результаты проекта: - количественные показатели; - качественные показатели	Количественные показатели
	наименование показателя				значение
	Качественные показатели
	наименование показателя				способы их измерения
Устойчивость проекта
Информационное сопровождение проекта
Планируемые каналы коммуникации с целевыми группами проекта
Источники ресурсного обеспечения проекта
Резюме исполнителей проекта

     Сокращенное  наименование социально  ориентированной  некоммерческой

организации _____________________________________________________________

     Организационно-правовая форма ______________________________________

     ИНН организации ____________________________________________________

     КПП организации ____________________________________________________

     Номер расчетного счета _____________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Номер корреспондентского счета _____________________________________

     Адрес (место нахождения) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон организации ________________________________________________

     Факс _______________________________________________________________

     Сайт в сети Интернет _______________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Руководитель организации ___________________________________________

                                        (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Руководитель социального проекта ___________________________________

                                           (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Смета расходов на социальный проект (общая сумма) __________________

_________________________________________________________________________

     Запрашиваемая сумма ________________________________________________

     Получала ли организация целевые средства за последние  два  года  и,

если да, то от кого? ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность представленной информации подтверждаем:

     Подпись руководителя организации ___________________________________

     Подпись руководителя социального проекта ___________________________

     Дата ____________________________________ М.П.

Заполняется работником комитета по общественным отношениям и туризму администрации муниципального образования "Город Саратов"
дата получения заявки	регистрационный номер