Приложение

Приложение
к решению
Пермской городской Думы
от 26.03.2024 N 59

                                                                    Форма

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я,                 _____________________________________________________,

                   (ФИО субъекта персональных данных)

проживающий(-ая)

по                                                                адресу:

________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _______ серия ______ номер ______  кем

                        (наименование документа)

и когда выдан

___________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_____________

даю согласие администрации города Перми, Пермской городской Думе (614015,

г. Пермь, ул. Ленина,  д. 23)  на  обработку  (с  использованием  средств

автоматизации или без использования таких средств)

моих персональных данных

1 персональных данных несовершеннолетних детей, законным представителем

которых я являюсь:

_________________________________________________________________________

                        (ФИО несовершеннолетних)

_________________________________________________________________________

                 (далее - субъекты персональных данных).

Настоящим согласием я разрешаю сбор, хранение на электронных  и  бумажных

носителях, запись,  систематизацию,  накопление,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,    обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение, передачу (предоставление,  доступ),  в  том  числе  передачу

третьим лицам, в целях  рассмотрения  вопроса  о  возможности  присвоения

звания "Мать-героиня", награждения орденом "Родительская слава",  медалью

ордена       "Родительская       слава"              (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                 (ФИО лиц, представляемых к награждению)

следующих персональных данных  субъектов  персональных  данных:  фамилия,

имя, отчество;  число,  месяц  и  год  рождения;  место   рождения; адрес

проживания; данные паспорта, свидетельства о  рождении,   свидетельства о

заключении брака, документов  об  образовании,  ученой  степени,  ученого

звания, наградах, трудовой деятельности;  сведения  о  заслугах,  наличии

(отсутствии)   судимости,   дисциплинарных   взысканий,     привлечении к

административной ответственности, иные сведения, содержащиеся в наградных

материалах.

Срок действия настоящего согласия с _________ по ____________ 2.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

/____________________/ _______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"____"_______________20___

--------------------------------

1 Заполняется только при наличии несовершеннолетних детей.

2 Срок действия для  представления  к  возбуждению  Пермской  городской

Думой ходатайства  о  присвоении  звания  "Мать-героиня",  о  награждении

орденом "Родительская слава", медалью ордена "Родительская  слава"  -  со

дня  подписания  настоящего  согласия  до  истечения  6    месяцев со дня

подписания настоящего согласия.