Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку

В Кировское областное государственное казенное учреждение "________________ __________________________________" от _________________________________ ___________________________________ __________________________________, проживающего (проживающей) по адресу: ___________________________________ ___________________________________ __________________________________, дата рождения ______________________, СНИЛС:____________________________, телефон: ___________________________, паспорт: серия ________ N ____________, дата выдачи ________________________, кем выдан __________________________ ___________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить субсидию льготным категориям граждан на покупку и

установку газоиспользующего оборудования, проведение работ при социальной

газификации (догазификации) в Кировской  области  (далее  -   субсидия) в

связи с отнесением к льготной категории граждан _________________________

_________________________________________________________________________

     в  целях  покупки  и   установки   газоиспользующего   оборудования,

проведения работ внутри границ моего земельного участка  и  домовладения,

расположенных по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на основании заключенного с _____________________________________________

договора от "__" ____________ 20 ___ г. N ________ (1) (далее - договор).

     В соответствии с настоящим заявлением я:

сообщаю сведения о своих членах семьи,        зарегистрированных по месту

жительства в жилом помещении: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), степень родства,

                             дата рождения)

     даю согласие на проведение в отношении меня проверочных  мероприятий

в связи с обращением за предоставлением субсидии и на  обработку  в  этих

целях моих персональных данных;

     обязуюсь использовать средства субсидии в целях покупки и  установки

газоиспользующего оборудования,  проведения  работ  внутри  границ  моего

земельного участка и домовладения;

     обязуюсь не позднее следующего рабочего  дня  письменно   сообщать в

орган социальной защиты населения  о  любом  изменении   обстоятельств, с

которыми связано мое право на предоставление  субсидии,  до   принятия им

решения по настоящему заявлению;

     подтверждаю, что ознакомлен с условиями  и  порядком  предоставления

субсидии, а также с обязанностью по возврату субсидии в случае нецелевого

расходования средств субсидии,  расторжения  договора,  утраты   права на

предоставление субсидии в период со дня подачи заявления и документов  до

дня  принятия  решения  о  предоставлении  субсидии   или   представления

документов (сведений), содержащих заведомо неверную информацию,  сокрытие

данных, влияющих на принятие решения о предоставлении  субсидии  и  (или)

размер предоставляемой субсидии.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование) в целях предоставления субсидии.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

"___" ______________ 20 ___ г. ____________/_____________________________

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)

О принятом решении прошу проинформировать меня: _______________

_________________________________________________________________________

                       (указать способ информирования)

                            Расписка-уведомление(1)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист_________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

(1) Заполняется специалистом.

------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                            Расписка-уведомление(1)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист_________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

(1) Заполняется специалистом.

(1) Здесь    и   далее указываются дата и номер заключенного  договора  о

подключении, предусматривающего осуществление мероприятий по  подключению

(технологическому присоединению) в  пределах  границ  земельного  участка

гражданина, и (или) по проектированию сети газопотребления,  и  (или)  по

строительству  газопровода  от  границ  земельного  участка  до   объекта

капитального  строительства,  и  (или)  по  установке   газоиспользующего

оборудования, и (или) по  строительству  либо  реконструкции  внутреннего

газопровода объекта капитального  строительства,  и  (или)  по  установке

прибора учета газа, и (или) по поставке газоиспользующего оборудования, и

(или) по поставке прибора учета газа в соответствии Правилами подключения

(технологического   присоединения)   газоиспользующего     оборудования и

объектов   капитального   строительства   к   сетям    газораспределения,

утвержденных  постановлением  Правительства   Российской     Федерации от

13.09.2021 N 1547 "Об утверждении  Правил  подключения  (технологического

присоединения) газоиспользующего  оборудования  и  объектов  капитального

строительства к сетям газораспределения и о  признании  утратившими  силу

некоторых  актов  Правительства  Российской  Федерации",   предполагающий

обязательства   газораспределительной   организации   по    осуществлению

мероприятий по подключению (технологическому  присоединению)  в  пределах

границ земельного участка гражданина,  и  (или)  по  проектированию  сети

газопотребления,  и  (или)  по  строительству   газопровода     от границ

земельного участка до объекта  капитального  строительства,  и   (или) по

установке газоиспользующего оборудования, и (или) по  строительству  либо

реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства,

и  (или)  по  установке  прибора  учета  газа,  и   (или)     по поставке

газоиспользующего оборудования, и (или) по поставке прибора учета газа.