Приложение 2

Приложение 2
к постановлению мэрии города
муниципального образования
"Город Биробиджан" Еврейской
автономной области
от. 27.03.2024 N 567

Приложение 4
к Порядку согласования внешнего
вида фасадов зданий, сооружений,
нестационарных торговых объектов
и вывесок на территории муниципального
образования "Город Биробиджан"
Еврейской автономной области

(форма)

В мэрию города муниципального

образования "Город Биробиджан"

Еврейской автономной области

от _________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

___________________________________________

_____________________________________________

(наименование организации, юридический адрес,

реквизиты ИНН, ОГРН) - для юридических лиц;

Ф.И.О. (при наличии), данные документа,

удостоверяющего личность, место жительства, контактный

телефон - для физических лиц; факс, адрес электронной

почты указываются по желанию заявителя)

Заявление
о согласовании вывески

В соответствии с разделом 3 правил благоустройства территории муниципального образования "Город Биробиджан" Еврейской автономной области, утвержденных решением городской Думы муниципального образования "Город Биробиджан" Еврейской автономной области от 23.12.2021 N 224 "Об утверждении правил благоустройства территории муниципального образования "Город Биробиджан" Еврейской автономной области", прошу согласовать вывеску (размещение, вид, наименование) на фасаде

_____________________________________________________________________,

(здания, многоквартирного дома (указать кадастровый номер нежилого помещения), сооружения, нестационарного торгового объекта)

расположенного по адресу: ___________________________________________.

Работы по размещению вывески обязуюсь выполнить до "___" ____________ 20__ г.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги "Установка информационной вывески, согласование дизайн-проекта размещения вывески".

К заявлению прилагаются:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата "___" ____________ 20__ г.
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)