Приложение. Сведения о лицензиате, которому внесены изменения в реестр лицензий на фармацевтическую деятельность

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от ________ N _________

СВЕДЕНИЯ
о лицензиате, которому внесены изменения в реестр лицензий на фармацевтическую деятельность

Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование юридического лица) / Индивидуальный предприниматель (фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется); реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя):

Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

ГРН (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) -

ИНН -

Адрес (а) мест (а) осуществления деятельности (с указанием вида аптечной организации, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности):

Лицензия на фармацевтическую деятельность: N _____________.