Приложение N 3. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 24 октября 2023 г. N 26

Форма

                        В Министерство здравоохранения Смоленской области

Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

     Прошу прекратить действие:

     лицензии на осуществление  деятельности  по   обороту  наркотических

средств, психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений N ________________ от "__" ________ 20__ г.,

предоставленной

_________________________________________________________________________

          (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Наименование документа: ____________ Выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата выдачи: _____________
		Дата государственной регистрации: ______________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Наименование документа: ____________ Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата выдачи: _____________
		Дата государственной регистрации: ______________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым будет прекращена деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (адреса территориально обособленных подразделений и объектов) (с указанием почтового индекса)
10.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	___________________________________ (контактный телефон) ___________________________________ (адрес электронной почты)
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа (нужное подчеркнуть)	<*> В форме электронного документа. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.

------------------------------

_________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество (в случае, если имеется) (полностью),

должность  руководителя  постоянно  действующего  исполнительного  органа

юридического  лица  или  иного  лица, имеющего право действовать от имени

юридического лица)

действующий на основании _______________________________________________,

                     (реквизиты документов, подтверждающих полномочия)

     Даю  свое  согласие,  как  субъект персональных данных, на обработку

моих    персональных    данных    посредством    их  получения  из  иного

государственного     органа,    органа    местного    самоуправления    и

подведомственного  им  организации в целях предоставления государственной

услуги  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _________ 202_ г.

                _________________________________________________________

                (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

                 МП (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Не  позднее  чем  за пятнадцать календарных дней до дня фактического

прекращения    лицензируемого    вида   деятельности  лицензиат,  имеющий

намерение  прекратить  этот  вид  деятельности,  обязан  представить  или

направить    в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением  о  вручении  заявление  о  прекращении  лицензируемого вида

деятельности.  Лицензиат  вправе  направить в лицензирующий орган в форме

электронного  документа,  подписанного  электронной подписью, заявление о

прекращении    лицензируемого    вида    деятельности   (ч. 14-15  ст. 20

Федерального  закона  от  04.05.2011  N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности").