Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 24 октября 2023 г. N 26

Форма

Регистрационный номер _________________________      от _________________

      заполняется Министерством здравоохранения

                             Смоленской области

                        В Министерство здравоохранения Смоленской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Наименование документа: ___________________ Выдан: ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи документа: ____________________ Дата государственной регистрации: ______________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Наименование документа: _________ Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи документа: ___________ Дата постановки на учет: ___________
9.	Лицензируемый вид деятельности	Деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
10.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием заявляемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007, необходимо указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня)	Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса): __________________________________ Перечень работ (услуг): __________________________________ (согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007)
11.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих помещениях, зданиях, сооружениях и иных объектах) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	__________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) __________________________________ (вид права) __________________________________ (тип объекта недвижимости) __________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) __________________________________ (номер государственной регистрации права) __________________________________ (дата государственной регистрации права)
12.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	N лицензии: _______________________ Дата предоставления: _______________ Наименование лицензирующего органа: __________________________________
13.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в список I - III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________ N_____________________________
14.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в списки I - III перечня, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации)	Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________ N_____________________________
15.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	__________________________________ (контактный телефон) __________________________________ (адрес электронной почты) Даю согласие на осуществление взаимодействия с лицензирующим органом в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов, решение о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.
16.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	__________________________________ (контактный телефон) __________________________________ (адрес электронной почты) Даю согласие на осуществление взаимодействия с лицензирующим органом в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов, решение о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.
17.	Форма получения юридическим лицом уведомлений о решении лицензирующего органа (Нужное подчеркнуть)	<*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
18.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий (Нужное подчеркнуть)	<*> Не требуется <*> В форме электронного документа
19.	Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видео фиксации	<*> Имеется <*> Не имеется

------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть

------------------------------

В лице__________________________________________________________________,

 (Фамилия, Имя, Отчество (в случае, если имеется) (полностью), должность

 руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического

 лица    или     иного   лица, имеющего   право   действовать  от  имени

 юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                     (реквизиты документов, подтверждающих полномочия)

просит  предоставить  лицензию  на  осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

     К заявлению о предоставлении лицензии  на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  прилагается  Опись документов

согласно приложению.

     Даю  свое  согласие, как субъект персональных  данных, на  обработку

моих   персональных   данных   посредством   их   получения   из    иного

государственного     органа,    органа      местного   самоуправления   и

подведомственного  им организации  в целях предоставления государственной

услуги в соответствии  с  требованиями Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" _________ 202_ г.

                _________________________________________________________

                (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

                 МП (при наличии)