Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 24 октября 2023 г. N 26

Форма

Регистрационный номер _________________________      от _________________

      заполняется Министерством здравоохранения

                             Смоленской области

                        В Министерство здравоохранения Смоленской области

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

     Регистрационный    N    _____________    лицензии  на  осуществление

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,    культивированию    наркосодержащих   растений  от  "____"

___________20____г., предоставленной ____________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

     Регистрационный    N    _____________    лицензии  на  осуществление

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,    культивированию    наркосодержащих   растений  от  "____"

___________20____г., предоставленной ____________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с (нужное подчеркнуть):

     <*> *реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*>  *реорганизацией  юридического лица в форме слияния (при условии

наличия  у  каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию

на   дату  государственной  регистрации  правопреемника  реорганизованных

юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

     <*>    *реорганизацией   юридического  лица  в  форме  присоединения

лицензиата к другому юридическому лицу;

     <*>   *изменение  наименования  лицензиата,  изменение  наименования

филиала    лицензиата   в  случае,  если  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о

филиале    лицензиата,    изменение   наименования  филиала  иностранного

юридического лица;

     <*>  *изменение адреса места нахождения лицензиата, изменение адреса

места    нахождения   филиала  лицензиата  в  случае,  если  нормативными

правовыми  актами  Российской  Федерации  предусмотрено внесение в реестр

лицензий    сведений  об  адресе  места  нахождения  филиала  лицензиата,

изменение  адреса  места  нахождения  на  территории Российской Федерации

филиала иностранного юридического лица;

     <*> изменение номера телефона, адреса электронной почты лицензиата

     (Данные    сведения    вносятся    лицензиатами  в  реестр  лицензий

самостоятельно  в  соответствии  с  Постановлением  Правительства  РФ  от

29.12.2020  N 2343  "Об утверждении Правил формирования и ведения реестра

лицензий и типовой формы выписки из реестра лицензий")

     <*>    изменением   в  соответствии  с  нормативным  правовым  актом

Российской   Федерации  наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

перечней   работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе

конкретных видов деятельности;

     <*>    иные    случаи,    предусмотренные  Федеральными  законами  о

лицензировании данного вида деятельности

------------------------------

* Сведения, предусмотренные данными пунктами лицензирующим органом могут быть внесены в реестр лицензий в автоматическом режиме на основании полученной из государственных информационных систем информации

------------------------------

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные, новые сведения) (Заполняется в случае наличия изменений. Если изменений не было, пишется "Без изменений") **
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	(наименование документа) Выдан (наименование органа, выдавшего документ) Дата (дата выдачи документа) (дата государственной регистрации)	(наименование документа) Выдан (наименование органа, выдавшего документ) Дата (дата выдачи документа) (дата государственной регистрации)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________________________ N  ___________________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	(наименование документа) Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________	(наименование документа) Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (заполняется при фактически неизменном месте осуществления деятельности)	___________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ___________________________
11.	Адрес(а) мест деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
12.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	_________________________________________ (контактный телефон) __________________________________________ (адрес электронной почты) Даю согласие на осуществление взаимодействия с лицензирующим органом в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов, решение о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.
13.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	___________________________________________ (контактный телефон) ___________________________________________ (адрес электронной почты) Даю согласие на осуществление взаимодействия с лицензирующим органом в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов, решение о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.
14.	Форма получения заявителем уведомлений о решении лицензирующего органа (Нужное подчеркнуть)	<*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
15.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий (Нужное подчеркнуть)	<*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
16.	Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видео фиксации	<*> Имеется <*> Не имеется

     II. В связи с (нужное подчеркнуть):

     -    намерением  лицензиата  осуществлять  деятельность  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений по адресу места осуществления,

не предусмотренному лицензией;

     -    намерением   лицензиата  выполнять  работы,  оказывать  услуги,

составляющие  деятельность по обороту наркотических средств, психотропных

веществ  и  их  прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не

предусмотренные лицензией,

     -  прекращением  деятельности  по одному или нескольким адресам мест

осуществления  деятельности,  предусмотренных  лицензией на осуществление

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;

     -    намерением    лицензиата  внести  изменения  в  предусмотренный

лицензией  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый  вид  деятельности,  в  части прекращения выполнения работ,

оказания услуг;

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица
8.	Форма получения заявителем уведомлений о решении лицензирующего органа (Нужное подчеркнуть)	<*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
9.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий (Нужное подчеркнуть)	<*> В форме электронного документа <*> Не требуется
10.	<*> намерением лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией (подчеркнуть при наличии основания)
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, с указанием работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Новый адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса): __________________________________ Перечень работ (услуг): __________________________________ (согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007)
10.2	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	N лицензии: _______________________ Дата предоставления: _______________ Наименование лицензирующего органа: __________________________________
10.3	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	__________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) __________________________________ (вид права) __________________________________ (тип объекта недвижимости) __________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) __________________________________ (номер государственной регистрации права) __________________________________ (дата государственной регистрации права)
10.4	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в список I - III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________ N_____________________________
10.5	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня	Реквизиты документов: _______________________________
11.	<*> намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не предусмотренные лицензией (подчеркнуть при наличии основания)
11.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) места осуществления деятельности, по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которому лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса): __________________________________ Перечень новых работ (услуг): __________________________________ (согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007)
11.2	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
11.3	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в список I - III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________ N_____________________________
12.	<*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренных лицензией на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (подчеркнуть при наличии основания)
12.1	Адрес(а) мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса): __________________________________ Перечень работ (услуг): __________________________________ (согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007)
12.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией
13.	<*> намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг (подчеркнуть при наличии основания)
13.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса): __________________________________ Перечень прекращаемых работ (услуг): __________________________________ (согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007)
13.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения работ, услуг, предусмотренных лицензией

     В лице_____________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество (в случае, если имеется)  (полностью), должность

руководителя постоянно действующего  исполнительного органа юридического

лица  или  иного  лица, имеющего   право     действовать     от    имени

юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                     (реквизиты документов, подтверждающих полномочия)

просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     К  заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих растений прилагается Опись

документов согласно приложению.

     Даю  свое  согласие,  как  субъект персональных данных, на обработку

моих    персональных    данных    посредством    их  получения  из  иного

государственного     органа,    органа    местного    самоуправления    и

подведомственного  им  организации в целях предоставления государственной

услуги  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _________ 202_ г.

                _________________________________________________________

                (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

                 МП (при наличии)

------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.

<**> Заполняются в случае наличия изменений. Если изменений не было, пишется "Без изменений".

------------------------------