Приложение N 23. Акт оценки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя (в отношении соискателя лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии / лицензиата, представившего заявление о внесении изменений в реестр лицензий, к лицензионному делу)

Приложение N 23
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 24 октября 2023 г. N 26

Форма

          МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

    (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

     муниципального контроля)

    документарная оценка:

      выездная оценка:                          "__" ___________ 20___ г.

___________________________

  (место составления акта)                       ________________________

                                                 (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

АКТ ОЦЕНКИ
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя (в отношении соискателя лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии / лицензиата, представившего заявление о внесении изменений в реестр лицензий, к лицензионному делу N ____________)

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                             (место проведения оценки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена оценка ______________________________________ в отношении:

                  (плановая/внеплановая, документарная и / или выездная)

была проведена внеплановая выездная оценка в формате выездной оценки / в

формате выездной оценки в дистанционном формате с применением фотосъемки

и (или) видеозаписи.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20___ г. с час. ____ мин. _____ до час. _____ мин. _____

Продолжительность _______

"___" __________ 20___ г. с час. ____ мин. _____ до час. _____ мин. _____

Продолжительность _______

          (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

        представительств, обособленных структурных подразделений

                          юридического лица)

Общая продолжительность оценки: _______________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа государственного контроля (надзора) или

             органа муниципального контроля)

С копией решения/приказа о проведении оценки ознакомлен(ы):

          (заполняется при проведении выездной оценки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата    и   номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                              прокуратуры)

Лицо(а), проводившее оценку: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

    в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

           организаций указываются фамилии, имена, отчества

   (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

     экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об

          аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

При проведении оценки присутствовали: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

руководителя,    иного    должностного    лица    (должностных  лиц)  или

уполномоченного    представителя    юридического   лица,  уполномоченного

представителя      индивидуального    предпринимателя,    уполномоченного

представителя  саморегулируемой  организации  (в случае проведения оценки

члена  саморегулируемой  организации),  присутствовавших  при  проведении

мероприятий по оценке)

     В ходе проведения оценки:

     В ходе проведения документарной оценки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)

правовых актов) <*>:

- выявлено несоответствие заявления о  предоставлении  лицензии (внесении

изменений  в  реестр    лицензий)    на  осуществление   фармацевтической

деятельности    части   1 статьи 13/статье 18   Федерального   закона  от

04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

- выявлено   несоответствие    прилагаемых   к    заявлению    документов

части 3 статьи  13/частям 3, 7,  и  (или)   9   статьи  18   Федерального

закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности":

_________________________________________________________________________

- выявлено несоответствие сведениям из единого  государственного  реестра

юридических     лиц  (единого  государственного  реестра   индивидуальных

предпринимателей) и (или) других федеральных информационных ресурсов:

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

------------------------------

<*> Заполняется в случае выявления нарушений обязательных требований

------------------------------

     В ходе проведения выездной оценки:

     1.   Выявлены  нарушения  обязательных  требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов): <*>

     1.1.  Наличие  принадлежащих соискателю лицензии/лицензиату на праве

собственности    или    на  ином  законном  основании  и  соответствующих

установленным  требованиям  помещений  и  оборудования,  необходимых  для

осуществления    деятельности    по    обороту  наркотических  средств  и

психотропных    веществ    (за   исключением  медицинских  организаций  и

обособленных   подразделений  медицинских  организаций,  расположенных  в

сельских    населенных    пунктах   и  удаленных  от  населенных  пунктов

местностях,    в   которых  отсутствуют  аптечные  организации  (далее  -

медицинские    организации    и  обособленные  подразделения  медицинских

организаций)  (в  нарушение  пп.  "а"  п. 4  Положения  о  лицензировании

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,   культивированию  наркосодержащих  растений,  утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007):

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

     1.2.  Наличие  у  медицинской  организации лицензии на осуществление

медицинской        деятельности      (в    случае,    если    соискателем

лицензии/лицензиатом  является  медицинская организация) (в нарушение пп.

"а(1)"    п. 4    Положения  о  лицензировании  деятельности  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений,  утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007):

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В пункте 4 Положения подпункт "а(1)" отсутствует

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

     1.3.  Соблюдение  порядка  допуска  лиц  к  работе  с наркотическими

средствами  и  психотропными  веществами,  установленного  постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  6  августа  1998 г.  N 892  (в

нарушение  пп.  "б"  п. 4  Положения  о  лицензировании  деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений,  утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007):

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

     1.4.  Соблюдение соискателем лицензии/лицензиатом, имеющим намерение

осуществлять    деятельность    по    обороту   наркотических  средств  и

психотропных  веществ,  внесенных в списки I - III перечня, статей 5 и 10

Федерального  закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

(в  нарушение  пп.  "в"  п. 4  Положения о лицензировании деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений,  утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007):

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В пункте 4 Положения подпункт "в" отсутствует

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

     1.5.   Наличие  в  штате  соискателя  лицензии/лицензиата,  имеющего

намерение  осуществлять  деятельность  по обороту наркотических средств и

психотропных  веществ,  внесенных  в  списки I - III перечня, работников,

имеющих       среднее    профессиональное,    высшее    профессиональное,

дополнительное    профессиональное    образование   и  (или)  специальную

подготовку  в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и

их  прекурсоров,  соответствующие  требованиям  и  характеру  выполняемых

работ  (в  нарушение пп. "д" п. 4 Положения о лицензировании деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений,  утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007):

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В пункте 4 Положения подпункт "д" отсутствует

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

     2. выявлены  несоответствия сведений,  содержащихся  в уведомлении о

начале осуществления отдельных видов  предпринимательской  деятельности,

обязательным    требованиям     (с   указанием   положений  (нормативных)

правовых актов) <*>:

     3.  выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля    (надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний) <*>:

_________________________________________________________________________

     4. нарушений не выявлено

------------------------------

<*> Заполняется в случае выявления нарушений обязательных требований

------------------------------

     Решение:

     -  <**>  принять  к  рассмотрению  заявление  о  предоставлении  / о

внесении изменений в реестр лицензий и прилагаемые к нему документы.

     -  <**>  вернуть заявление о предоставлении / о внесении изменений в

реестр лицензий и прилагаемые к нему документы.

------------------------------

<**> Нужное подчеркнуть.

------------------------------

     Установлено            соответствие/несоответствие        соискателя

лицензии/лицензиата    лицензионным    требованиям,   установленным  п. 4

Положения    о   лицензировании  деятельности  по  обороту  наркотических

средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию

наркосодержащих   растений,  утвержденного  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от 02.06.2022 N 1007, по заявленному перечню работ

(услуг) по адресу (адресам) места осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при

проведении выездной оценки):

_______________________   _______________________________________________

 (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                               юридического лица, индивидуального

                                       предпринимателя, его

                                  уполномоченного представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется

при проведении выездной оценки):

_______________________   _______________________________________________

 (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                               юридического лица, индивидуального

                                       предпринимателя, его

                                  уполномоченного представителя)

     Прилагаемые к акту документы:_______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших оценку:

     _______________________________________   __________________________

                (ФИО, должность)                      (подпись)

     _______________________________________   __________________________

                (ФИО, должность)                      (подпись)

     _______________________________________   __________________________

                (ФИО, должность)                      (подпись)

С актом оценки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а)

(заполняется при проведении выездной оценки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

руководителя,  иного  должностного лица или уполномоченного представителя

юридического  лица,  индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

                                               "___" ___________ 20___ г.

                                                _________________________

                                                       (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом оценки

(заполняется при проведении выездной оценки):    ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                 проводившего оценку)