Приложение. Сведения о лицензиате, которому отказано во внесение изменений в реестр лицензий на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от _________ N ____

Сведения
о лицензиате, которому отказано во внесение изменений в реестр лицензий на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица) / Индивидуальный предприниматель (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя):

Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

ГРН (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) -

ИНН -

Адрес (а) мест (а) осуществления деятельности (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности):

Причины отказа:

- нарушения ст. _________ Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (Акт оценки лицензиата от "__" __________ 20___г. N ____):