Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 25 октября 2023 г. N 37

Форма

В Министерство здравоохранения Смоленской области

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица), осуществляющего запрос сведений: ___________________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица), осуществляющего запрос сведений: ___________________________________________________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________________________

ОГРН: ______________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________________________________

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении лицензии N _____________________ от __________ на осуществление медицинской деятельности, выданной ________________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

"___" _____________________ 20___ г.