Приложение N 7. Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми работами и услугами

Приложение N 7
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности

Сведения
о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми работами и услугами
____________________________________________________________________________
наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности

Виды работ (услуги)*, составляющие медицинскую деятельность	Фамилия, имя, отчество врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с лицензиатом трудовые договоры; трудовой договор (дата, номер, при наличии) сведения о документах, подтверждающих смену фамилии (при наличии)	Реквизиты документов об образовании
		Диплом об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность)	Послевузовское (дополнительное) образование (наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, N документа, специальность)	Повышение квалификации: сертификат специалиста (свидетельство об аккредитации), тематическое усовершенствование (сертификат (свидетельство об аккредитации) наименование учебного заведения, N документа, дата выдачи, специальность; усовершенствования за последние 5 лет: наименование учебного заведения, N документа, наименование программы, количество часов)

________________________________________________________________________,

  (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального

    предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

        юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _____________ 20____ г.                  ________________________

                                                       (подпись)

                                М.П. (при наличии)

------------------------------

* Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, указываются в последовательности, согласно "Приложение 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности".

------------------------------