Приложение N 3. Заявление о прекращении медицинской деятельности

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 25 октября 2023 г. N 37

Форма

                        В Министерство здравоохранения Смоленской области

                                 Заявление

                о прекращении медицинской деятельности

     Прошу прекратить действие:

     лицензии на осуществление медицинской деятельности N _______________

от "__" ________ 20__ г., предоставленной _______________________________

_________________________________________________________________________

                  наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа: ____________ Выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата выдачи: _____________
		Дата государственной регистрации: ______________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Наименование документа: ____________ Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата выдачи: _____________
		Дата государственной регистрации: ______________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) на которых лицензиат намерен прекратить деятельность в соответствии с лицензией
10.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	___________________________________ (контактный телефон) ___________________________________ (адрес электронной почты)
12.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (нужное подчеркнуть)	*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа.
13.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	* Не требуется. * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа.

________________________________________________________________________,

  (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального

    предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

        юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующий на основании _______________________________________________,

                      (реквизиты документов, подтверждающих полномочия)

Даю свое согласие, как субъект персональных данных, на обработку моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления и подведомственного им организации в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" _____________ 20____ г.                  ___________________________

                                                        (подпись)

                           М.П. (при наличии)

------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.

------------------------------

Не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности лицензиат, имеющий намерение прекратить этот вид деятельности, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности. Лицензиат вправе направить в лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (ч. 14, 15 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").