Приложение N 3. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
от ___________ N ____________________

Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

             (наименование соискателя лицензии)

Наименование медицинского изделия, год выпуска, заводской номер (сведения представляются по конкретным адресам и структурным подразделениям/кабинетам, сведения перечислять в последовательности, соответствующей стандартам оснащения)	Номер, дата выдачи регистрационного удостоверения медицинского изделия, срок действия
Адрес места осуществления медицинской деятельности:
Наименование структурного подразделения (кабинета):
Адрес места осуществления медицинской деятельности:
Наименование структурного подразделения (кабинета):

________________________________________________________________________,

   (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального

    предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

          юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _____________ 20____ г.                    ______________________

                                                       (подпись)

                              М.П. (при наличии)