Приложение N 5. Опись документов

Приложение N 5
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности

                          Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________

_________________________________________________________________________

             (наименование лицензиата/правопреемника)

представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Смоленской области нижеследующие документы для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности.

I. В связи с (нужное указать):

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

<*> реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

<*> изменением наименования лицензиата, изменением наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата; изменением наименования филиала иностранного юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения лицензиата; изменением адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата;

<*> изменением фамилии, имени и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

<*> изменением реквизитов документов, удостоверяющих личность индивидуального предпринимателя;

<*> изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, предусмотренным реестром лицензий в случае, если изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности вызвано переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса;

<*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности

<*> изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности, предусмотренным реестром лицензий при прекращении деятельности по одному или нескольким местам;

<*> внесением изменений в предусмотренный реестром лицензий перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (с приложениями)
2.	Доверенность на право представления интересов лицензиата (оригинал)

II. В связи с (нужное указать):

<*> изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности (добавлении мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных действующей лицензией);

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных лицензией)

N п/п	Наименование документов*	Количество листов
1.	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (с приложениями)
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним. В случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - копии документов (сведения) об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях<*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) либо сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников ЕГИСЗ
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6.	Копии документов (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность<*>
7.	Копии документов (сведения), подтверждающие наличие государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)<*>
8.	Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата работника (работников), заключившего с ним трудовой договор, деятельность которого непосредственно связана с заявляемым (ми) видом (ами) работ (услуг)<*>
9.	Доверенность (оригинал)

------------------------------

<*> лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении.

------------------------------

Документы сдал	Документы принял
лицензиат /уполномоченный представитель лицензиата/:	должностное лицо лицензирующего органа:
___________________________________	_____________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П. (при наличии)	Количество листов ____________________
	М.П.