Приложение N 6. Заявление о возврате лицензионного дела соискателю лицензии/лицензиату

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 25 октября 2023 г. N 37

Форма

                        В Министерство здравоохранения Смоленской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о возврате лицензионного дела соискателю лицензии/лицензиату

_________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица/ место жительства индивидуального

                          предпринимателя)

_________________________________________________________________________

             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит оставить без рассмотрения и вернуть материалы лицензионного дела

от ___________________ N ________________________.

     Материалы лицензионного дела прошу выдать на руки/отправить   почтой

(нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (полностью) индивидуального предпринимателя или уполномоченного

     представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"__" _____________ 20__ г.               _______________

                                            подпись

                         М.П. (при наличии)