Приложение N 1. Сведения о местах осуществления медицинской деятельности не предусмотренных реестром лицензий

Приложение N 1
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности

Сведения
о местах осуществления медицинской деятельности не предусмотренных реестром лицензий
_______________________________________________________
(наименование лицензиата)

п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняются в соответствии со сведениями из ФИАС/ЕГРП)	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность с указанием вида и условий оказания медицинской помощи (работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, указываются в соответствии с классификатором, утвержденным приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н)

________________________________________________________________________,

  (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального

    предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

        юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _____________ 20____ г.                  ________________________

                                                       (подпись)

                                М.П. (при наличии)