Приложение N 14. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

Приложение N 14
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 25 октября 2023 г. N 37

Форма

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", приказом Министерства здравоохранения Смоленской области (далее - Министерство) от "__" ______ 20__ г. N ______ прекращено с "__" _____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ________________ от "__" ______ 20__ г., предоставленной __________________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица:

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется):

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется):

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя):

ОГРН - __________________________

ИНН - __________________________

Заместитель министра                        ____________ ________________

                                              (подпись)     (Ф.И.О.)

Исп. _______________

         (Ф.И.О.)

тел. ________________