Приложение. Сведения о лицензиате, которому прекращено действие лицензии(й) на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от ________ N ________

Сведения
о лицензиате, которому прекращено действие лицензии(й) на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

     Юридическое    лицо  (организационно-правовая  форма,  полное  и  (в

случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование, в том числе фирменное

наименование      юридического      лица)/Индивидуальный  предприниматель

(фамилия,  имя  и (в случае, если имеется) отчество; реквизиты документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя):

     Адрес  места  нахождения  юридического лица/адрес   места жительства

индивидуального предпринимателя:

     ГРН  (записи  о  создании юридического лица/записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя) -

     ИНН -

     Адрес (а) мест (а) осуществления деятельности:

     Действие   лицензии  на  медицинскую  деятельность  (за  исключением

указанной   деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями  и

другими  организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково") N ________,  предоставленной

____________________________________ "___" _______ 20__г.,

(наименование лицензирующего органа)

прекращено с ___________________________________________________________.

  (дата подписания настоящего приказа, либо дата внесения соответствующих

                         записей в ЕГРЮЛ или ЕГРИП)