Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 25 октября 2023 г. N 37

Форма

В Министерство здравоохранения Смоленской области

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах<*>

Наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________________________

ОГРН: ______________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________________________________

Прошу исправить в лицензии N ____________ от _______ на осуществление медицинской деятельности, выданной _____________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

____________________________________________________________________________________.

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель		(фамилия, имя, отчество (при наличии)), (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М.П. (при наличии)

"___" ________________ 20__ г.

------------------------------

* К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.

------------------------------