Приложение N 3. Перечень адресов мест осуществления деятельности, указанных в реестре лицензий, деятельность по которым лицензиатом прекращается

Приложение N 3
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности

Перечень
адресов мест осуществления деятельности, указанных в реестре лицензий, деятельность по которым лицензиатом прекращается
________________________________________
(наименование лицензиата)

п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности	Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

________________________________________________________________________,

  (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального

    предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

        юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _____________ 20____ г.                  ________________________

                                                       (подпись)

                                М.П. (при наличии)