Приложение. Сведения о лицензиате, которому внесены изменения в реестр лицензий на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от _________ N ____

Сведения
о лицензиате, которому внесены изменения в реестр лицензий на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица) / Индивидуальный предприниматель (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество; реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя):

Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

ГРН (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) -

ИНН -

Адрес (а) мест (а) осуществления деятельности (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности):