Приложение N 1. Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
от ___________ N ____________________

Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

N п/п	Адрес (а) мест (а) осуществления медицинской деятельности (заполняются в соответствии со сведениями из ФИАС/ЕГРП)	Перечень заявляемых работ (услуг)

________________________________________________________________________,

  (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального

     предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

              юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _____________ 20____ г.                        __________________

                                                            (подпись)

                                     М.П. (при наличии)