Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 25 октября 2023 г. N 37

Форма

Регистрационный номер ___________________________________ от ____________

             заполняется Министерством здравоохранения Смоленской области

                        В Министерство здравоохранения Смоленской области

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")<*>

Регистрационный N _________________ лицензии на осуществление медицинской

деятельности от "____" _________________20____г., предоставленной _______

_________________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с (нужное подчеркнуть):

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования (заявление о внесении изменений в реестр лицензий и прилагаемые к нему документы представляются в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц; сведения лицензирующим органом могут быть внесены в реестр лицензий в автоматическом режиме на основании полученной из государственных информационных систем информации);

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности) (заявление о внесении изменений в реестр лицензий и прилагаемые к нему документы представляются в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц; сведения лицензирующим органом могут быть внесены в реестр лицензий в автоматическом режиме на основании полученной из государственных информационных систем информации);

<*> реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу (заявление о внесении изменений в реестр лицензий и прилагаемые к нему документы представляются в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц; сведения лицензирующим органом могут быть внесены в реестр лицензий в автоматическом режиме на основании полученной из государственных информационных систем информации);

<*> изменением наименования лицензиата, изменением наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата; изменением наименования филиала иностранного юридического лица (сведения лицензирующим органом могут быть внесены в реестр лицензий в автоматическом режиме на основании полученной из государственных информационных систем информации);

<*> изменение адреса места нахождения лицензиата, изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменение адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица (сведения лицензирующим органом могут быть внесены в реестр лицензий в автоматическом режиме на основании полученной из государственных информационных систем информации);

<*> изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

<*> изменением реквизитов документов, удостоверяющих личность индивидуального предпринимателя;

<*> изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата (Данные сведения вносятся лицензиатами в реестр лицензий самостоятельно в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 29.12.2020 N 2343 "Об утверждении Правил формирования и ведения реестра лицензий и типовой формы выписки из реестра лицензий");

<*> изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, предусмотренным реестром лицензий в случае, если изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности вызвано переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса;

<*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности

<*> изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности, предусмотренным реестром лицензий при прекращении деятельности по одному или нескольким местам;

<*> внесением изменений в предусмотренный реестром лицензий перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг

п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)				Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные, новые сведения) (Заполняется в случае наличия изменений. Если изменений не было, пишется "Без изменений")*(1)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
			(наименование документа)			(наименование документа)
			Выдан			Выдан ____________________
			(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)
			Дата			Дата __________________
			(дата выдачи документа)			(дата выдачи документа)
			(дата государственной регистрации)			(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
		(наименование документа)				(наименование документа)
		Выдан ________________				Выдан __________________
		(наименование органа, выдавшего документ)				(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата _________________				Дата ______________
		(дата выдачи документа)				(дата выдачи документа)
		________________________				_________________
		(дата государственной регистрации)				(дата государственной регистрации)
9.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования	_____________________________________________ (наименование документа) Выдан ______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата_________________________________________ (дата выдачи документа)
10.	Адрес(а) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности (заполняется в случае, если изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности вызвано переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса)
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности)	____________________________________________________
		(орган, принявший решение)
		Реквизиты документа
		__________________________________________________
12.	Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
13.	Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
14.	нужное подчеркнуть: **** в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности; **** в связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг;
14.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность	Приложение N 3 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
14.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности
14.3	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается	Приложение N 4 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
14.4	Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять
15.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	________________________________________ (контактный телефон) _________________________________________________ (адрес электронной почты) Даю согласие на осуществление взаимодействия с Департаментом Смоленской области по здравоохранению в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления Прошу направлять на данный адрес электронной почты решение о проведении оценки, акт проверки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.
16.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	_______________________________________________ (контактный телефон) _____________________________________________ (адрес электронной почты) Даю согласие на осуществление взаимодействия с Департаментом Смоленской области по здравоохранению в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления Прошу направлять на данный адрес электронной почты решение о проведении оценки, акт проверки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.
17.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (нужное подчеркнуть)	**** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении **** В форме электронного документа
18.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	**** Не требуется **** В форме электронного документа

II. В связи с (нужное подчеркнуть):

<*> изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности (добавлении мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных действующей лицензией);

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных лицензией);

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	____________________________ (наименование документа) Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________________ (дата выдачи документа) _________________________________________ (дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	____________________________ (наименование документа) Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________________ (дата выдачи документа) _________________________________________ (дата государственной регистрации)
9.	Сведения об адресах мест осуществления медицинской деятельности, не предусмотренных лицензией	Приложение N 1 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельность
10.	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять	Приложение N 2 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельность
11.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ФРМО)***	Идентификатор (OID), присвоенный медицинской организации (МО) или индивидуальному предпринимателю в ФРМО
12.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения***	Приложение N 7 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
13.	Реквизиты документов/сведения, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 N 852, и которые свидетельствуют о соответствии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
13.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	__________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _________________________________________ (вид права) __________________________________________ (тип объекта недвижимости) ________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) _________________________________________ (номер государственной регистрации права) _______________________________________ (дата государственной регистрации права)
13.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	__________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________________________ (регистрационный номер и дата документа) ________________________________________ (N бланка)
14.	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением N 6 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
15.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты) Даю согласие на осуществление взаимодействия с Департаментом Смоленской области по здравоохранению в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления Прошу направлять на данный адрес электронной почты решение о проведении оценки, акт проверки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.
16.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты) Даю согласие на осуществление взаимодействия с Департаментом Смоленской области по здравоохранению в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления Прошу направлять на данный адрес электронной почты решение о проведении оценки, акт проверки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.

17.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (нужное подчеркнуть)	**** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении **** В форме электронного документа
18.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	**** Не требуется **** В форме электронного документа
19.	Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видео фиксации	**** Имеется **** Не имеется

В лице _________________________________________________________________,

    (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя постоянно

   действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального

     предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

          юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                        (реквизиты документов, подтверждающих полномочия)

просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

Достоверность представленных документов подтверждаю.

К заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности прилагается Опись документов согласно приложению N 5.

Даю свое согласие, как субъект персональных данных, на обработку моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления и подведомственного им организации в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" _____________ 20____ г.            _________________________________

                                                   (подпись)

                           М.П. (при наличии)

------------------------------

<*> В состав заявления входит опись и прилагаемые документы, предусмотренные Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

<**> Заполняются в случае наличия изменений. Если изменений не было, пишется "Без изменений".

<***> В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 года N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения".

<****> Нужное подчеркнуть.

------------------------------