Приложение N 23. Акт оценки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя (в отношении соискателя лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии/ лицензиата, представившего заявление о внесении изменений в реестр лицензий, к лицензионному делу)

Приложение N 23
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 25 октября 2023 г. N 37

Форма

           МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                       муниципального контроля)

документарная оценка: выездная оценка:		"__ _______ 20_____ г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

                                      ___________________________________

                                           (время составления акта)

                               АКТ ОЦЕНКИ

   органом государственного контроля (надзора), органом муниципального

 контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя (в отношении

 соискателя лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии/

       лицензиата, представившего заявление о внесении изменений

              в реестр лицензий, к лицензионному делу N ____________)

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                 (место проведения оценки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________ оценка в отношении:

            (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

              наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения оценки:

"___" ______________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до _____ час ___ мин.

Продолжительность ___________

"___" ______________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до _____ час ___ мин.

Продолжительность ___________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений юридического лица или при

          осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                          по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                              (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                        муниципального контроля)

С    копией     распоряжения/решения     (приказа)    о проведении оценки

ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной оценки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата   и    номер     решения  прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения оценки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                         прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

  лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку; в случае привлечения

к участию в оценке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

    имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

         об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                      выдавшего свидетельство)

При проведении оценки присутствовали: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

           руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

       уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

        представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

   члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                          мероприятий по проверке)

     В ходе проведения документарной оценки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов)<*>:

     -   выявлено  несоответствие  заявления  о  предоставлении  лицензии

(внесении  изменений в реестр лицензий) на осуществление фармацевтической

деятельности  части  1  статьи  13/  статье  18  Федерального  закона  от

04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

     - выявлено несоответствие прилагаемых к заявлению документов части 3

статьи   13/частям   3,    7, и (или) 9 статьи 18 Федерального закона  от

04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____

_________________________________________________________________________

     -  выявлено    несоответствие  сведениям из единого государственного

реестра юридических лиц (единого  государственного реестра индивидуальных

предпринимателей) и (или) других федеральных информационных ресурсов:

     (с указанием характера нарушений)

------------------------------

<*> Заполняется в случае выявления нарушений обязательных требований

------------------------------

     В ходе проведения выездной оценки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов)<*>:

     1.1.   Наличие  зданий,  строений,  сооружений  и  (или)  помещений,

принадлежащих  соискателю  лицензии/лицензиату на праве собственности или

на  ином  законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ

(услуг)  и отвечающих установленным требованиям (в нарушение пп. "а" п. 5

постановления  Правительства  Российской  Федерации  01.06.2021  N 852 "О

лицензировании    медицинской   деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями,  входящими  в

частную  систему  здравоохранения,  на  территории  инновационного центра

"Сколково")":

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений)

     1.2.  Наличие  принадлежащих соискателю лицензии/лицензиату на праве

собственности    или  на  ином  законном  основании  медицинских  изделий

(оборудования,    аппаратов,  приборов,  инструментов),  необходимых  для

выполнения  заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном

порядке  (в нарушение пп. "б" п. 5 постановления Правительства Российской

Федерации  01.06.2021  N 852  "О  лицензировании медицинской деятельности

(за   исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой  медицинскими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково")":

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений)

     1.3.    Наличие    заключивших  с  соискателем  лицензии/лицензиатом

трудовые    договоры  работников,  имеющих  образование,  предусмотренное

квалификационными    требованиями    к   медицинским  и  фармацевтическим

работникам,    и  пройденной  аккредитации  специалиста  или  сертификата

специалиста  по  специальности,  необходимой  для  выполнения  заявленных

соискателем    лицензии    работ   (услуг)  (в  нарушение  пп.  "в"  п. 5

постановления  Правительства  Российской  Федерации  01.06.2021  N 852 "О

лицензировании    медицинской   деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями,  входящими  в

частную  систему  здравоохранения,  на  территории  инновационного центра

"Сколково")":

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений)

     1.4.    Наличие    заключивших  с  соискателем  лицензии/лицензиатом

трудовые  договоры  работников,  осуществляющих  техническое обслуживание

медицинских  изделий  (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и

имеющих  необходимое  профессиональное  образование и (или) квалификацию,

либо  наличие  договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление

соответствующей  деятельности  (в  нарушение  пп.  "г" п. 5 постановления

Правительства  Российской  Федерации  01.06.2021  N 852 "О лицензировании

медицинской    деятельности    (за  исключением  указанной  деятельности,

осуществляемой  медицинскими  организациями,  входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")":

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений)

     1.5.    Соответствие  структуры  и  штатного  расписания  соискателя

лицензии/лицензиата  - юридического лица, входящего в государственную или

муниципальную  систему  здравоохранения, общим требованиям, установленным

для  соответствующих  медицинских  организаций  (в нарушение пп. "д" п. 5

постановления  Правительства  Российской  Федерации  01.06.2021  N 852 "О

лицензировании    медицинской   деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями,  входящими  в

частную  систему  здравоохранения,  на  территории  инновационного центра

"Сколково")":

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений)

     1.6.  Соответствие  соискателя  лицензии/лицензиата  -  юридического

лица:

     -  намеренного  выполнять  заявленные  работы  (услуги) по обращению

донорской    крови   и  (или)  ее  компонентов  в  медицинских  целях,  -

требованиям,  установленным  статьями  15  и  16  Федерального  закона "О

донорстве  крови  и  ее  компонентов" (в нарушение абзаца второго пп. "е"

п. 5  постановления  Правительства  Российской Федерации 01.06.2021 N 852

"О  лицензировании  медицинской  деятельности  (за  исключением указанной

деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями,  входящими  в

частную  систему  здравоохранения,  на  территории  инновационного центра

"Сколково")":

     -    намеренного    выполнять    заявленные    работы   (услуги)  по

трансплантации   (пересадке)  органов  и  (или)  тканей,  -  требованиям,

установленным  статьей  4  Закона  Российской Федерации "О трансплантации

органов  и  (или)  тканей  человека" (в нарушение абзаца третьего пп. "е"

п. 5  постановления  Правительства  Российской Федерации 01.06.2021 N 852

"О  лицензировании  медицинской  деятельности  (за  исключением указанной

деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями,  входящими  в

частную  систему  здравоохранения,  на  территории  инновационного центра

"Сколково")":

     -    намеренного    осуществлять   медико-социальную  экспертизу,  -

установленным  статьей 60 Федерального закона "Об основах охраны здоровья

граждан  в  Российской  Федерации"  и  статьей  8  Федерального закона "О

социальной    защите   инвалидов  в  Российской  Федерации"  требованиям,

касающимся  организационно-правовой  формы юридического лица (в нарушение

абзаца  четвертого  пп.  "е"  п. 5 постановления Правительства Российской

Федерации  01.06.2021  N 852  "О  лицензировании медицинской деятельности

(за   исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой  медицинскими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково")":

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений)

     1.7.  Размещение  в  единой государственной информационной системе в

сфере    здравоохранения    (далее    -    единая   система)  соискателем

лицензии/лицензиатом  сведений  о  медицинской организации (в федеральном

реестре  медицинских  организаций)  и  о лицах, указанных в подпункте "в"

пункта  5  постановления  Правительства  Российской  Федерации 01.06.2021

N 852   (в  федеральном  регистре  медицинских  работников),  в  составе,

установленном  Положением о единой государственной информационной системе

в    сфере  здравоохранения,  утвержденным  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  5  мая 2018 г. N 555 "О единой государственной

информационной  системе  в  сфере  здравоохранения"  (в нарушение пп. "ж"

п. 5  постановления  Правительства  Российской Федерации 01.06.2021 N 852

"О  лицензировании  медицинской  деятельности  (за  исключением указанной

деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями,  входящими  в

частную  систему  здравоохранения,  на  территории  инновационного центра

"Сколково")":

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений)

     1.8.    Соблюдение    лицензиатом    требований,    предъявляемых  к

осуществлению  внутреннего  контроля  качества и безопасности медицинской

деятельности,  утвержденных  в  соответствии  со  статьей 90 Федерального

закона  "Об  основах  охраны  здоровья граждан в Российской Федерации" (в

нарушение  пп.  "б" п. 6 постановления Правительства Российской Федерации

01.06.2021    N 852    "О  лицензировании  медицинской  деятельности  (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой  медицинскими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково")":

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     2.  выявлены  несоответствия  сведений, содержащихся в уведомлении о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов)<*>:

     3.  выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля    (надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний)<*>: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     4. нарушений не выявлено

------------------------------

<*> Заполняется в случае выявления нарушений обязательных требований

------------------------------

Решение:

- <**> принять к рассмотрению заявление о предоставлении / внесении изменений в реестр лицензий и прилагаемые к нему документы.

- <**> вернуть заявление о предоставлении / внесении изменений в реестр лицензий и прилагаемые к нему документы.

------------------------------

<**> Нужное подчеркнуть.

------------------------------

Установлено            соответствие/несоответствие             соискателя

лицензии/лицензиата    лицензионным   требованиям,  установленным п. 5, 6

Постановления  Правительства  Российской Федерации от 01.06.2021 N 852 "О

лицензировании    медицинской   деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями,  входящими  в

частную  систему  здравоохранения,  на  территории  инновационного центра

"Сколково")",  по  заявленному  перечню работ (услуг) по адресу (адресам)

места осуществления деятельности: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),    органами  муниципального  контроля  внесена  (при  наличии)

(заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал    учета       проверок     юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших оценку:

_______________________________________           _______________________

      (ФИО, должность)                                    (подпись)

_______________________________________           _______________________

      (ФИО, должность)                                    (подпись)

_______________________________________           _______________________

      (ФИО, должность)                                    (подпись)

С  актом    оценки     ознакомлен(а),  копию  акта  со всеми приложениями

получил(а) (заполняется при проведении выездной оценки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

  юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                         представителя)

                                        "___" __________________ 20___ г.

                                        _________________________________

                                                     (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом оценки (заполняется при проведении

выездной оценки):                             ___________________________

                                               (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего оценку)