Приложение N 1. Форма заявления об обеспечении несовершеннолетнего, страдающего гликогенозом I типа, медицинскими изделиями для проведения исследования уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства здравоохранения
Кировской области
от 12.03.2024 N 155

                                ФОРМА

       заявления об обеспечении несовершеннолетнего, страдающего

гликогенозом I типа, медицинскими изделиями для проведения исследования

       уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования

Главному врачу ____________________________________ ____________________________________ (наименование медицинской организации) от __________________________________, (Ф.И.О.) проживающего по адресу: ____________________________________, реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____________________________________, контактный телефон: __________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне /моему ребенку/ ______

________________________________________________________________________,

                             (ФИО, дата рождения)

     страдающему  гликогенозом  I  типа  (далее  -   несовершеннолетний),

медицинских изделий для проведения исследования уровня  глюкозы  в  крови

методом непрерывного мониторирования (далее - медицинские изделия).

     О  принятом  решении  прошу   информировать   по     номеру телефона

______________________________________________________, или иным способом

_________________________________________________________________________

                               (указать каким).

     Я   информирован   о   Порядке    обеспечения    несовершеннолетнего

медицинскими изделиями. для  проведения  исследования  уровня   глюкозы в

крови методом непрерывного мониторирования

Подпись ______________________

     Я  информирован  о  сроках  действия  решения   врачебной   комиссии

медицинской  организации  о  назначении  несовершеннолетнему  медицинских

изделий (далее - решение врачебной комиссии), условиях его продления.

Подпись ______________________

     Я информирован о том, что в случае изменения места жительства (места

пребывании) и (или) смены медицинской организации, к  которой  прикреплен

несовершеннолетний     по     территориально         участковому принципу

несовершеннолетний или необходимо информировать об этом врача -  детского

эндокринолога КОГБУЗ "Кировская областная детская  клиническая  больница"

при очередном его посещении.

Подпись _____________________.

     Приложение:

     1. Копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

гражданина (для несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет).

     2. Копия  свидетельства  о  рождении  (для   несовершеннолетнего, не

достигшего возраста 14 лет).

     3. Копия документов, удостоверяющих личность и полномочия  законного

представителя   несовершеннолетнего,   представителя    эмансипированного

несовершеннолетнего.

     4. Копия решения органа опеки и попечительства или решения  суда  об

объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипации)  (для

эмансипированного несовершеннолетнего).

                                _________________ _______________________

                                      (дата)             (подпись)

Заявление и документы принял

_____________________________                    _________________________