Приложение N 2. Подписной лист членов инициативной группы

Приложение N 2
к Положению о порядке организации
и проведения публичных слушаний,
общественных обсуждений
в муниципальном образовании
"Балтасинский муниципальный район"
Республики Татарстан

Подписной лист
членов инициативной группы по вопросу:
"___________________________________________________"

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем проведение публичных слушаний по инициативе населения муниципального образования по вопросу

"_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________"

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (регистрации)	Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан	Согласие на обработку персональных данных	Личная подпись и дата ее внесения (вносится собственноручно каждым членом инициативной группы)
				Даю согласие организатору публичных слушаний на обработку своих персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в публичных слушаниях по проекту муниципального правового акта. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего личность. Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления организатору публичных слушаний

Председатель инициативной группы
	(подпись)		(Ф.И.О.)

Секретарь инициативной группы
	(подпись)		(Ф.И.О.)

Подписной лист удостоверяю:

(Ф.И.О., адрес места жительства (регистрации), серия, номер, дата,

место выдачи паспорта или документа, его заменяющего, лица,

.

собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)