Приложение. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку предоставления дополнительной меры
социальной поддержки в виде единовременной
материальной помощи семьям лиц, погибших (умерших)
в ходе проведения специальной военной операции

В администрацию города Дзержинска

Согласие
субъекта на обработку персональных данных

г. Дзержинск Нижегородской области		"__" ____________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________, (Ф.И.О. (последнее при наличии) полностью)
______________________ серия ________ N ________ выдан ________________ (вид документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан) ____________________________________________________________________ проживающий(ая) по адресу: __________________________________________ ____________________________________________________________________ предоставляю согласие на обработку моих персональных данных администрации города Дзержинска с целью получения единовременной материальной помощи в соответствии с Положением о порядке предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной материальной помощи семьям лиц, погибших (умерших) в ходе проведения специальной военной операции.
С этой целью передаю информацию: Ф.И.О., дату и место рождения, домашний и мобильный телефон, адреса регистрации по месту жительства и фактического проживания, паспортные данные, гражданство, номер расчетного счета в банке. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, включая без ограничения сбор и систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, с учетом федерального законодательства. В случае неправомерного использования моих персональных данных, согласие отзывается моим письменным заявлением. Данное согласие действует с "__" ___________ 20__ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
"__" ___________ 20__ г.		__________________ (подпись)