Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Департамента архитектуры
и строительства Томской области
от 27.03.2024 N 9-п

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения
на ввод объектов капитального
строительства в эксплуатацию"

Форма

В Департамент архитектуры и строительства

Томской области

от ______________________________________

(наименование юридического лица,

_________________________________________

индивидуального предпринимателя

(фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)

_________________________________________

физического лица), осуществившего

строительство

_________________________________________

(реконструкцию); ИНН; юридический

и почтовый

_________________________________________

адреса; фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии) руководителя;

_________________________________________

телефон; банковские реквизиты

(наименование

_________________________________________

банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
от "____" ____________ 20__ г.

Прошу внести изменения в разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства (этап строительства) (нужное подчеркнуть) в случае, предусмотренном частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации.

Наименование объекта __________________________________________________

(в соответствии с утвержденной проектной документацией)

Этап строительства ____________________________________________________

(указывается в случае выделения этапа строительства)

___________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) было осуществлено на основании

_________________________________________________________________

(дата и номер разрешения на строительство)

от "____" ________________ г. N __________________________

Внесение изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

от "___" ___________________ г. N _________________ будет осуществляться на основании следующих документов:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Департамент архитектуры и строительства Томской области.

Приложение: Перечень приложенных документов

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель (физическое лицо),осуществившее строительство (реконструкцию)

______________________	___________	_______________________________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

М.П.