Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента архитектуры
и строительства Томской области
от 27.03.2024 N 9-п

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения
на ввод объектов капитального
строительства в эксплуатацию"

Форма

В Департамент архитектуры и строительства

Томской области

от ______________________________________

(наименование юридического лица,

________________________________________

индивидуального предпринимателя

(фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии)

________________________________________

физического лица), осуществившего

строительство

________________________________________

(реконструкцию); ИНН; юридический и

почтовый

________________________________________

адреса; фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии) руководителя;

________________________________________

телефон; банковские реквизиты

(наименование

________________________________________

банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
от "___" _______________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства (этапа строительства (реконструкции) объекта капитального строительства)

___________________________________________________________________________

(наименование объекта (этапа строительства

___________________________________________________________________________

(реконструкции) объекта) в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке по адресу: ___________________________________________

(город, район, улица,

___________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка)

При этом сообщаю: строительство (реконструкция) было осуществлено на основании

___________________________________________________________________________

(дата и номер разрешения на строительство)

от "____" _______________________ г. N ________________________________

финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта)

застройщиком

осуществлялось ________________________________________________________

(банковские реквизиты и номер счета)

право на пользование землей закреплено ________________________________

(наименование документа)

от "____" __________________ г. N _________________________________________

проектная документация на строительство объекта разработана

___________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК)

работы были произведены подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором N ______________ от "____" _______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, фамилия,

___________________________________________________________________________

имя, отчество (последнее при наличии) руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

___________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

N _______________________ от "____" ____________________________________ г.

функции заказчика (застройщика) в соответствии с договором N __________

от "____" ________________ г. осуществлялись ______________________________

(наименование организации, ИНН,

___________________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя, номер

___________________________________________________________________________

телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заключение органа государственного строительного надзора

___________________________________________________________________________

(наименование, дата и номер документа, наименование уполномоченной организации, его выдавшей)

Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод в эксплуатацию этапа строительства (реконструкции) объекта капитального строительства (при наличии) (заполняется в случае подачи заявления о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию в отношении этапа строительства (реконструкции) объекта капитального строительства)

___________________________________________________________________________

(дата и номер разрешения на ввод в эксплуатацию)

___________________________________________________________________________

Даю согласие (нужное подчеркнуть):

- на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц; подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись без привлечения средств иных лиц;

- на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика и (или)

___________________________________________________________________________

(указать лиц, чьи средства привлекались для строительства, реконструкции здания, сооружения)

на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц; подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись исключительно с привлечением средств застройщика и указанного в настоящей части иного лица (иных лиц).

___________________________________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав (дата и номер платежного документа; сведения о плательщике: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц или полное наименование организации, ОГРН, КПП и ИНН - для юридических лиц)

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) электронной почты для связи с застройщиком, иным лицом (иными лицами) в случае, если строительство или реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Департамент архитектуры и строительства Томской области.

Приложение: Перечень приложенных документов

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель (физическое лицо), осуществившее строительство (реконструкцию)

______________	___________	_______________________________________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

М.П.