Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению на территории
Всеволожского муниципального района
Ленинградской области муниципальной
услуги по выдаче разрешения на вступление
в брак лицам, достигшим шестнадцати лет
от "___" _________ 2022 г. N ___________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в таблице приводится в соответствии с источником

                                                    Председателю комитета

                                                по опеке и попечительству

                                              администрации Всеволожского

                                                    муниципального района

                                                    Ленинградской области

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                    Зарегистрированного по адресу: ______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Мобильный тел.: _____________________

                                    Документ, удостоверяющий личность: __

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (номер, серия,  дата выдачи, орган,

                                    выдавший документ, код подразделения,

                                     выдавшего документ  (для паспорта))

                                Заявление

   о выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

                   достигшему возраста шестнадцати лет

     Прошу выдать разрешение на вступление в брак  как  лицу,  достигшему

возраста шестнадцати лет ________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

с _______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество второго лица, вступающего в брак, дата рождения)

Причина заключения брака ________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество документов
1
2
3
4
6

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

О  результатах  рассмотрения  настоящего  заявления  прошу уведомить  при

личной явке в МФЦ.

Предупрежден(а)  о  том,  что  при представлении  заведомо ложных и (или)

недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ  в

предоставлении услуги, предусмотрена  уголовная  ответственность  статьей

159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации;

    ________________ ____________________________________________________

      дата подпись,  фамилия и инициалы заявителя/представителя заявителя

________________________________________________________________

  заполняется законным представителем  в случае подачи заявления  через

                        законного представителя:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Являюсь (поставить отметку "V"):
		одним из родителей несовершеннолетнего, достигшего возраста шестнадцати лет
		опекуном (попечителем) несовершеннолетнего, достигшего возраста шестнадцати лет
	3. Паспорт Гражданина РФ			серия и номер
				дата выдачи
				код подразделения
4. Сведения о рождении несовершеннолетнего, об установлении отцовства над несовершеннолетним (в случае если законным представителем является один из родителей несовершеннолетнего)				Свидетельство о рождении ребенка (номер, серия, дата выдачи, кем выдан) / номер и дата актовой записи, наименование органа, составившего запись

    ________________ ____________________________________________________

      дата подпись,  фамилия и инициалы заявителя/представителя заявителя

________________________________________________________________

                        заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен факт  собственноручной  подписи  заявителя/

законного представителя заявителя в  заявлении.  Предъявленные  документы

проверил, заявление и представленные документы принял  и  зарегистрировал

__________________________________ рег. N __________________________ дата

     Специалист _______________/____________________________________

     подпись, фамилия и инициалы специалиста

                          Расписка-уведомление

о приеме заявления и документов о выдаче разрешения на вступление в брак

      несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет

     Гр. __________________ Заявление о выдаче разрешения на вступление в

брак  несовершеннолетнему  лицу,  достигшему  возраста    шестнадцати лет

принято _______________________________

                Специалист МФЦ            ___________ ___________________

                                           (подпись)  (фамилия, инициалы)

     тел. (813)________________