Приложение 1. Заявление нанимателя о согласии на обмен жилыми помещениями

Приложение 1
к административному регламенту

                                        в Администрацию МО "Кингисеппский

                                                     муниципальный район"

                                    от __________________________________

                                           (Ф.И.О. нанимателя жилого

                                                   помещения)

                                    ____________________________________,

                                    Паспорт серия _______ номер _________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                            Зарегистрированный по адресу:

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон: _________________

                                    адрес электронной почты: ____________

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать согласие на обмен жилого помещения, которое предоставлено

по   договору   социального   найма   от _________________ N ___________,

расположенного                         по                         адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     в котором зарегистрирован(ы) (в том  числе,  наниматель  и  временно

отсутствующие члены семьи):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Паспортные данные

     В составе семьи имеются (не имеются)  граждане,  страдающие  тяжелой

формой хронического заболевания _________________________________________

                                 (фамилия, имя,  отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Сведения о лицах, ранее значившихся  в  договоре  социального  найма

жилого помещения (ордере) и выбывших:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Когда и куда выбыл, причина выбытия

     Причины обмена.

     Я, __________________________________________________________, и все

совершеннолетние члены семьи подтверждаем своё желание произвести обмен с

__________________________________________, зарегистрированным по адресу:

________________________________________________________________________,

на  жилое  помещение  муниципального  жилищного  фонда, расположенного по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     Состоящую из ____ комнат, общей площадью ____ кв. м., жилой площадью

____ кв. м.

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в МФЦ
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте: (указать адрес электронной почты)

Подпись заявителя:

_______________________________________    _______________________

       (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

____ __________ 20__ года

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

     11. ________________________________________________________________

     12. ________________________________________________________________

                                                 ________________________

                                                   (подпись  заявителя)

                Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с п. 4 ст. 9 Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О     персональных     данных",     зарегистрирован(а)     по    адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________,

(наименование документа, N,  сведения о дате выдачи документа и выдавшем

                               его органе)

(Вариант: ______________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных

                                      данных)

зарегистрирован ________ по адресу: ____________________________________,

документ,                      удостоверяющий                   личность:

________________________________________________________________________,

(наименование документа, N,  сведения о дате выдачи документа и выдавшем

                              его органе)

     Доверенность от "__" ________ _____ г. N ______ (или реквизиты иного

документа,   подтверждающего   полномочия   представителя))    в    целях

_________________________________________________________________________

                       (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

              (указать наименование лица, получающего согласие субъекта

                                персональных данных)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на     обработку     моих     персональных      данных,     а     именно:

________________________________________________________________________,

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

 согласие субъекта персональных данных), то есть на совершение действий,

предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

                          персональных данных")

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"___" ______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

_______________/___________________________________________

   (подпись)                   (Ф.И.О.)