Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельства о праве на получение социальной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление социальных выплат на
приобретение (строительство) жилья
молодым семьям из окружного бюджета"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               кому:

                               __________________________________________

                                    (орган местного самоуправления)

                               от:

                               __________________________________________

                                      (Ф.И.О. супруга (супруги))

                               паспорт:

                               __________________________________________

                                      (серия, номер, дата выдачи,

                               __________________________________________

                                наименование органа, выдавшего документ)

                               проживающего (ей) по адресу:

                               __________________________________________

                                       (адрес места жительства)

                               контактная информация:

                               __________________________________________

                                  (домашний, мобильный телефон, адрес

                               __________________________________________

                                          электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  пунктом  6.6  Порядка  предоставления социальных

выплат    на    приобретение   (строительство)  жилья  молодым  семьям  в

Ямало-Ненецком    автономном    округе,    утвержденного   постановлением

Правительства  Ямало-Ненецкого автономного округа от 12 февраля 2019 года

N 112-П  (далее  -  Порядок),  прошу  выдать  свидетельство  о  праве  на

получение социальной выплаты.

     С  даты  подачи  документов на участие в мероприятии, в информации о

молодой семье произошло следующее (ие) изменение (я) (выбрать нужное):

	рождение (усыновление/удочерение) ребенка (детей);
	регистрация (расторжение) брака;
	смена членом семьи фамилии и/или имени и/или отчества;
	установление в отношении ребенка категории "ребенок-инвалид";
	у члена семьи изменились данные документа, удостоверяющего личность;
	иное
		(указать какое произошло изменение)
	изменение не произошло.

     1. Состав семьи:

Супруг: _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                             (вид документа)

серия: _____________ N _________________

выдан: __________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________ СНИЛС: ______________________________

                                                  (при наличии)

Супруга: ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                             (вид документа)

серия: _____________ N _________________

выдан: __________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________ СНИЛС: ______________________________

                                                  (при наличии)

     Дети:

______________    _______________________________________________________

  (сын/дочь)                  (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                             (вид документа)

серия: _____________ N _________________

выдан: __________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________ СНИЛС: ______________________________

                                                  (при наличии)

______________    _______________________________________________________

  (сын/дочь)                  (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                             (вид документа)

серия: _____________ N _________________

выдан: __________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________ СНИЛС: ______________________________

                                                  (при наличии)

     Заполняется, если в блоке 1 указаны соответствующие изменения.

1. _____________________   ______________________________________________

1.  родственная связь -                    (Ф.И.О.)

     супруг (супруга)

       сын (дочь)

1.1. Ранее менялись фамилия, имя, отчество (нужное подчеркнуть):

1.1.1. __________________________________________________________________

          (указать ранее измененную фамилию, имя или отчество, а также

                             дату изменения)

1.1.2. Причина изменения: _______________________________________________

1.1.3. Документ - основание изменения ___________________________________

                                               (вид документа)

серия: ______________ N _________________ дата выдачи: __________________

1.2. Ранее менялся документ, удостоверяющий личность:

1.2.1. _____________________ серия: ______________ N ____________________

          (вид документа)

дата выдачи: ____________________ код подразделения: ____________________

     2. Желаем изменить направление использования социальной выплаты <1>:

+--+

|  | с погашения ипотечного кредита на приобретение жилья;

+--+

+--+

|  | с приобретения жилого помещения на погашение ипотечного кредита.

+--+

     3. Социальную выплату желаем направить на <2>:

_________________________________________________________________________

         (указать направление использования социальной выплаты)

     4. Жилое помещение будет приобретаться (нужное выделить):

+--+

|  | на первичном рынке жилья (новостройка);

+--+

+--+

|  | на вторичном рынке жилья.

+--+

     Наша семья согласна на получение социальной выплаты в порядке  и  на

условиях, которые установлены Порядком.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________ на ______ л. в ______ экз.;

   (наименование и номер документа)

2) ________________________________ на ______ л. в ______ экз.;

   (наименование и номер документа)

3) ________________________________ на ______ л. в ______ экз.;

   (наименование и номер документа)

4) ________________________________ на ______ л. в ______ экз.;

   (наименование и номер документа)

__________________________________   ________________   _________________

       (Ф.И.О. полностью)                (подпись)           (дата)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

__________________________________   ________________   _________________

  (должность, Ф.И.О. полностью)          (подпись)           (дата)

     Способ получения документов (результата услуги):

+--+

|  |

|  | через МФЦ;

+--+

|  |

|  | почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

+--+

|  |

|  | на адрес электронной почты ________________________________________;

+--+

|  |

|  | посредством Единого портала.

+--+

"____" ______________ 20___ года

Личная подпись ______________________

     --------------------------------

     <1>  Заполняется,  если  с  даты  подачи  документов  на  участие  в

мероприятии    молодая    семья    приняла  решение  сменить  направление

использования    социальной   выплаты.  Если  такое  решение  не  принято

заполняется блок 3.

     <2>    Направление    использования    социальной    выплаты  должно

соответствовать  направлению,  указанному  в  первоначальном заявлении на

участие  в  мероприятии  либо  в последнем заявлении на смену направления

использования социальной выплаты.