Приложение 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение 1
к Порядку предоставления членам семей участников
специальной военной операции разовой
материальной помощи в связи с гибелью лица,
принимавшего участие в специальной военной операции

                                  Председателю Комиссии по предоставлению

                                  мер социальной поддержки лицам,

                                  принимающим участие в специальной

                                  военной операции на территориях

                                  Донецкой Народной Республики,

                                  Луганской Народной Республики,

                                  Запорожской области,

                                  Херсонской области и Украины,

                                  и членам их семей

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  Дата рождения: ________________________

                                  Адрес (телефон): ______________________

                                  _______________________________________

                                  Место работы: _________________________

                                  _______________________________________

                             Заявление

     Прошу оказать мне как

     -  супруге  (супругу)  погибшего  (умершего)  участника  специальной

военной операции;

     -  родителю  погибшего  (умершего)  участника  специальной   военной

операции

      (нужное подчеркнуть)

     единовременную материальную  помощь  в  связи  с  гибелью  участника

специальной  военной   операции,   относящего   к   членам   моей   семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислить денежные средства на мой счет, открытый на мое имя

в кредитной организации либо через отделение Федеральной  почтовой  связи

по месту жительства _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес и номер почтового отделения для почтового перевода /

              реквизитов счета, открытого в кредитной организации)

     Прилагаю документы (копии) в количестве ___________________________.

     В  случае   принятия   положительного   решения   о   предоставлении

единовременной  материальной  помощи  прошу  в   мой   адрес   письменное

уведомление не направлять _______________________________________________

                                               (подпись)

     Предупрежден  (а)  об  ответственности   за     представление ложной

информации и недостоверных (поддельных) документов.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     На обработку персональных данных согласен (на).

"______" ____________ 20____г.                  _________________________

                                                         (подпись)

     Документы приняты "______" _____________20___г.

     Документы принял ___________________________________________________

                                 (подпись и расшифровка подписи)