Приложение N 4. Заявление об исключении сведений из реестра получателей социального сертификата

Приложение N 4
к Правилам формирования в
электронном виде социальных
сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ПОДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)

Я, ___________________________________________________, являющийся(щаяся)

                       (Ф.И.О.)

родителем (законным представителем):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка ____/____/_____

Номер СНИЛС _____________________________________________________________

прошу исключить сведения  о    моем     ребенке,  являющемся  получателем

социального сертификата, из реестра получателей социального сертификата.

+-+

+-+  Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Правилами формирования

в электронном виде социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра  их

получателей.

"___" __________ 20__ года     _____________/___________________________/

                                  подпись          расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

+-----------------------------------------------------------------------+

|                         Заявление принял                              |

|                                                                       |

|   Организация                Должность              Фамилия ИО        |

|                                                                       |

|                                                                       |

|                   Подпись ___________________                         |

|                                                                       |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ПОДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)

Я, _____________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. (при наличии)

Дата рождения ____/_____/______

Номер СНИЛС _____________________________________________________________

прошу исключить сведения обо мне из    реестра    получателей социального

сертификата.

+-+

+-+  Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Правилами формирования

в электронном виде социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра  их

получателей.

"___" __________ 20__ года     _____________/___________________________/

                                  подпись          расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

+-----------------------------------------------------------------------+

|                         Заявление принял                              |

|                                                                       |

|   Организация                Должность              Фамилия ИО        |

|                                                                       |

|                                                                       |

|                   Подпись ___________________                         |

|                                                                       |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+