Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 1
Приложение 1
к Порядку предоставления
государственной социальной помощи
в виде социального пособия
(в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от "29" марта 2024 года N 164)
Форма заявления
о назначении государственной социальной помощи в виде
социального пособия
В_____________________________
______________________________
(наименование органа социальной
защиты населения Республики Крым)
Прошу назначить государственную социальную помощь в виде социального
пособия в соответствии с Законом Республики Крым от 27 ноября 2014 года
N 10-ЗРК/2014 "О государственной социальной помощи в Республике Крым"
(далее - пособие) как____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(малоимущей семье/малоимущему одиноко проживающему гражданину)
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия ___________________
Имя ___________________
Отчество (при наличии) ___________________
СНИЛС ___________________
Гражданство ___________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид,
дата выдачи, реквизиты) <1> ___________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в
браке, разведен (разведена),вдовец (вдова) ___________________
Адрес регистрации по месту
жительства (месту пребывания) ___________________
<2>
Реквизиты записи акта о заключении
(расторжении) брака ___________________
<3> (номер записи акта)
___________________
(дата составления
записи акта)
___________________
(наименование органа,
которым произведена
государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
Запись акта о заключении
(расторжении) брака была сделана Да/нет
компетентным органом иностранного (нужное подчеркнуть)
государства <3>
Реквизиты записи акта о смерти
супруга <4> ___________________
(номер записи акта)
___________________
(дата составления
записи акта)
___________________
(наименование органа,
которым произведена
государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
Запись акта о смерти супруга была
сделана компетентным органом да/нет
иностранного государства <4> (нужное подчеркнуть)
Место работы <5> ___________________
ИНН работодателя (налогового
агента) <6> ___________________
Фамилия, имя, отчество (при
наличии), дата рождения, СНИЛС
нетрудоспособного лица, за
которым осуществлялся
оформленный в соответствии с
законодательством Российской
Федерации уход в период расчета ___________________
среднедушевого дохода семьи <7> ___________________
Дополнительные сведения
Осуществление ухода за
инвалидом I группы, за
престарелым, нуждающимся
по заключению лечебного
учреждения в постоянном
постороннем уходе либо
достигшим возраста 80 лет,
а также за инвалидом II группы
вследствие психического да/нет
расстройства и получающим (нужное подчеркнуть)
ежемесячную компенсационную
выплату в соответствии с
законодательством Российской
Федерации и законодательством
Республики Крым
Была применена мера пресечения
в виде заключения под стражу в да/нет
период, за который (нужное подчеркнуть)
рассчитывается среднедушевой доход семьи
Отбывал (отбывала) наказание в
местах лишения свободы в
период, за который да/нет
рассчитывается среднедушевой (нужное подчеркнуть)
доход семьи
________________________
(субъект Российской
Федерации, в котором
гражданин отбывал
наказание)
Находился (находилась) на
принудительном лечении по ________________________
решению суда
Была беременной в период
расчета среднедушевого дохода
семьи и (или) на день подачи
заявления <8> ________________________
Нахожусь на непрерывном
лечении более двух месяцев,
подтверждаемом документом
медицинской организации) ________________________
Обучаюсь по очной форме по
основным общеобразовательным
программам, по основным
профессиональным образовательным
программам и (или) по программам
профессиональной подготовки по
профессиям рабочих, должностям
служащих в образовательных организациях
Российской Федерации и не достиг (ла) ________________________
возраста 23 лет
Контактные данные (номер
телефрна) ________________________
2. Сведения о супруге заявителя <9>
Основные сведения
Фамилия ________________________
Имя ________________________
Отчество (при наличии) ________________________
СНИЛС ________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность (вид,
дата выдачи, реквизиты) <1> ________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________
Место работы <5> ________________________
ИНН работодателя (налогового
агента) <6> ________________________
Осуществление ухода за инвалидом
I группы, за престарелым,
нуждающимся по заключению
лечебного учреждения в постоянном
постороннем уходе либо
достигшим возраста 80 лет, а да/нет
также за инвалидом II группы (нужное подчеркнуть)
вследствие психического
расстройства и получающим
ежемесячную компенсационную
выплату в соответствии с
законодательством Российской
Федерации и законодательством
Республики Крым
Фамилия, имя, отчество (при
наличии), дата рождения, СНИЛС
нетрудоспособного лица, за
которым осуществлялся оформленный в
соответствии с законодательством
Российской Федерации уход в период ________________________
расчета среднедушевого дохода семьи ________________________
<7>
В отношении супруга (супруги)
применена мера пресечения в виде да/нет
заключения под стражу или была (нужное подчеркнуть)
применена такая мера в период, за
который рассчитывается среднедушевой
доход семьи
Отбывает в настоящее время или
отбывал (отбывала) наказание в да/нет
местах лишения свободы в (нужное подчеркнуть)
период, за который
рассчитывается среднедушевой доход семьи ________________________
(субъект Российской
Федерации, в котором
гражданин отбывает
(отбывал) наказание)
Находится на принудительном да/нет
лечении по решению суда (нужное подчеркнуть)
Была беременной в период
расчета среднедушевого дохода да/нет
семьи и (или) на день подачи (нужное подчеркнуть)
заявления <8>
Признан безвестно
отсутствующим или объявлен да/нет
умершим, находится в розыске (нужное подчеркнуть)
Находится на непрерывном
лечении более двух месяцев, да/нет
подтверждаемом документом (нужное подчеркнуть)
медицинской организации
Обучается по очной форме по
основным общеобразовательным
программам, по основным
профессиональным образовательным
программам и (или) по программам да/нет
профессиональной подготовки по (нужное подчеркнуть)
профессиям рабочих, должностям
служащих в образовательных
организациях Российской Федерации
и не достиг возраста 23 лет
3. Сведения о детях заявителя <10>
Основные сведения
Фамилия ________________________
Имя ________________________
Отчество (при наличии) ________________________
СНИЛС ________________________
Гражданство ________________________
Реквизиты записи акта о ________________________
рождении (номер записи акта)
________________________
(дата составления
записи акта)
________________________
(наименование органа,
которым произведена
государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка
была сделана компетентным органом да/нет
иностранного государства (нужное подчеркнуть)
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)
<1> ________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________
Заявитель является для ребенка родителем/иным законным
представителем
(нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство)
установлена (установлено)
на основании решения да/нет
компетентного органа (нужное подчеркнуть)
иностранного государства
<11>
Дополнительные сведения
Обучается по очной форме по
основным общеобразовательным
программам, по основным
профессиональным образовательным
программам и (или) по да/нет
программам профессиональной (нужное подчеркнуть)
подготовки по профессиям рабочих,
должностям служащих в образовательных
организациях Российской Федерации и не
достиг возраста 23 лет <12>
Состоит в браке да/нет
(нужное подчеркнуть)
Отбывает в настоящее время или
отбывал (отбывала) наказание в
местах лишения свободы в период, да/нет
за который рассчитывается (нужное подчеркнуть)
среднедушевой доход семьи
(отбывает наказание в настоящее
время) <13> ________________________
(субъект Российской
Федерации, в котором
гражданин отбывал
наказание)
В отношении ребенка применена
мера пресечения в виде заключения да/нет
под стражу или была применена такая (нужное подчеркнуть)
мера в период, за который
рассчитывается среднедушевой доход
семьи <13> ________________________
(субъект Российской
Федерации, в котором в
отношении гражданина
применена мера в виде
заключения под стражу
или домашнего ареста)
Получал доходы от трудовой
деятельности в период, за
который рассчитывается да/нет
среднедушевой доход семьи <13> (нужное подчеркнуть)
Состоит в браке да/нет
(нужное подчеркнуть)
Я и (или) член моей семьи да/нет
получаю (ет) алименты (нужное подчеркнуть)
Сведения о сумме полученных
алиментов ________________________
(рублей, копеек)
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или
несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является
верным на момент подачи заявления
/\Члены малоимущей семьи (малоимущий одиноко проживающий гражданин)
\/трудоспособного возраста в течение трех последних календарных месяцев,
предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления
о назначении пособия, не работают(ет), в установленном порядке не
признаны(ан) безработными(ым), признанные(ан) безработными(ым), но
нарушают(ет) законодательство о занятости, не служат(ит)
/\Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении
\/
/\Малоимущий одиноко проживающий гражданин находится в
\/государственной организации социального обслуживания
/\На вас или членов вашей семьи зарегистрированы два и более
\/транспортных средства
/\Члены малоимущей семьи (малоимущий одиноко проживающий гражданин)
\/в течение 12 месяцев, предшествующих обращению за предоставлением
социального пособия, осуществили(ил) покупку или оплатили(ил) услуги
на сумму, которая на время обращения превышает 10-кратную величину
прожиточного минимума, установленную в Республике Крым на душу населения
/\Вы или члены вашей семьи имеют в собственности или владении
\/земельный(земельные) участок(участки) общей площадью свыше 0,6 га
/\Ваша семья состоит лишь из детей и лиц, достигших 65-летнего
\/возраста или являющихся инвалидами I и II групп
/\В вашей семье есть ребенок-инвалид
\/
/\Ваша семья имеет статус многодетной
\/
/\Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации
\/в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом
Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об
объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите
военную службу в настоящее время
/\Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены
\/умершими
/\Члены вашей семьи находятся в розыске
\/
/\Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях
\/Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской и Херсонской областей по состоянию на день принятия в
Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе
Российской Федерации новых субъектов <14>
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или
несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются
верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <15>
/\Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников
\/за пределами Российской Федерации
/\Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в
\/общеобразовательной организации, профессиональной образовательной
организации или образовательной организации высшего образования по очной
форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным
образовательным программам) и не получали стипендию
/\Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные
\/выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации,
выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных
организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам,
обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-
педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего
образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных
образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным
категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по
медицинским показаниям
/\Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву
\/
/\Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное
\/содержание судей, вышедших в отставку
/\Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые
\/государственным органом или общественным объединением за время исполнения
государственных или общественных обязанностей
/\Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение
\/длительностью свыше двух месяцев, вследствие чего временно не могли
осуществлять трудовую деятельность, в том числе в случае лечения ребенка
/\Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при
\/увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной
службы безопасности, органах государственной охраны Российской
Федерации, - органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных
органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской
Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации,
Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации,
а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации
предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с
правоохранительной деятельностью
/\Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих
\/(проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-
исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы
безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации,
органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах
Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации,
органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном
управлении специальных программ. Президента Российской Федерации, а также
в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации
предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с
правоохранительной деятельностью
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение условий
предоставления мер социальной поддержки, прекращение выплаты (изменение
места жительства, состава семьи гражданина и т.д.), обязуюсь сообщить о
таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы
социальной защиты населения.
________________________
(подпись)
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения
способа доставки государственной социальной помощи в виде социального пособия
Прошу пособие выплачивать через:
/\кредитную организацию наименование кредитной
\/организации ________________________
БИК кредитной организации ________________________
номер счета заявителя ________________________
/\почтовое отделение
\/адрес получателя ________________________
Адрес доставки совпадает с да/нет
адресом проживания (нужное подчеркнуть)
Дата "____"_________20_____г. Подпись
заявителя
______________________________
<1> В случае указания в качестве документа, удостоверяющего
личность:
паспорта гражданина Российской Федерации - указываются серия и
номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт,
наименование органа, выдавшего паспорт;
свидетельства о рождении - указываются реквизиты записи акта о
рождении (номер записи акта, дата составления записи акта и наименование
органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского
состояния).
<2> Указывается адрес регистрации по месту жительства (месту
пребывания).
<3> Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае,
если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не
состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус
"состою в браке", "вдовец (вдова)". Указываются реквизиты записи акта о
расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное
положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен
(разведена), вдовец (вдова)" статус "разведен (разведена)".
<4> Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное
положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен
(разведена), вдовец (вдова)" статус "вдовец (вдова)".
<5> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются
военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-
исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы
безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации,
органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов
Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации,
органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного
управления специальных программ Президента Российской Федерации и других
органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено
прохождение федеральной государственной службы, связанной с
правоохранительной деятельностью.
<6> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг(-а)
являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии
Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской
Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления
специальных программ Президента Российской Федерации.
<7> Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи
осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской
Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом
с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся
по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо
достигшим возраста 80 лет, или за инвалидом II группы вследствие
психического расстройства и получали ежемесячную компенсационную выплату
в соответствии с законодательством Российской Федерации и
законодательством Республики Крым в период расчета среднедушевого дохода
семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными
лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному
лицу.
<8> Заполняется для лиц женского пола.
<9> Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное
положение" статус "состою в браке".
<10> Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в
отдельности (при наличии таких детей).
<11> Заполняется, если в графе "Заявитель является для ребенка"
статус "иной законный представитель".
<12> Заполняется в случае, если ребенок старше 16 лет.
<13> Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.
<14> В случае постоянного проживания на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и
Херсонской областей по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию
указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых
субъектов документы (сведения), необходимые для назначения ежемесячного
пособия, представляются лично в орган, осуществляющий назначение и
выплату ежемесячного пособия, в том числе без перевода на русский язык.
<15> Заявитель в целях уточнения среднедушевого дохода семьи вправе
представить документы, подтверждающие:
сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая
доходы, полученные в результате деятельности крестьянского
(фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования
юридического лица, и дохода от занятия частной практикой в период, за
который рассчитывается среднедушевой доход сёмьи;
сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении
исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в
период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением
упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в
качестве объекта налогообложения доходы) в период, за который
рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой
характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки
предпринимательства;
сумму доходов в виде процентов по номинальным счетам в банках,
открытым на детей в возрасте до 18 лет, находящихся под опекой
(попечительством).
|
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
|
Содержание Постановление Совета министров Республики Крым от 29 марта 2024 г. N 164 "О внесении изменений в некоторые постановления Совета... |