Приложение 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования

Приложение 1
к приказу Минобрнауки РС (Я)
от 26 марта 2024 г. N 01-03/625

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование аккредитующего органа)

от ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                    гражданина или доверенного лица)

               /---\ /---\ /-------\      /---\         /---\

Дата рождения: |Д|Д|.|М|М|.| | |Г|Г| Пол: |   | Мужской |   | Женский

               \---/ \---/ \-------/      \---/         \---/

Документ, удостоверяющий личность: _____________ серия _____ N __________

выдан _________________________________________________________ код _____

                 (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "___" ____________ _____ г.

СНИЛС: ________________________________

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. __________________________

ул. _____________________________________ дом ___ корпус ___ квартира ___

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______________

ул. _____________________________________ дом ___ корпус ___ квартира ___

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя:

при проведении государственной итоговой аттестации (ГИА):

/--\

|  |

\--/    пункте проведения экзаменов (ППЭ)    _____________ ______________

----                                          (указать N)  (указать даты)

           с формой осуществления общественного наблюдения:

с присутствием в месте проведения ГИА

Населенный   пункт,   на   территории   которого   будет   осуществляться

общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА:

_________________________________________________________________________

               (указать наименование населенного пункта)

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения  государственной  итоговой

аттестации по образовательным программам  основного  общего  образования,

утвержденным приказом Министерства  просвещения  Российской  Федерации  и

Федеральной службы по надзору  в  сфере  образования  и  науки  N 232/551

от 04.04.2023

                             (подпись заявителя/расшифровка)

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие) * у меня и (или) моих близких

родственников * личной заинтересованности в результате аккредитации меня

в качестве общественного наблюдателя:

(* ненужное зачеркнуть)

Подпись/расшифровка заявителя ___________________________________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать: