Приложение N 3. Акт обследования и согласования пункта размещения в безопасном районе

Утвержден
постановлением администрации
муниципального района "Удорский"
от "27" февраля 2024 г. N 148
(Приложение N 3)

Экз. N

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа местного

самоуправления

__________________________________

(название городского или сельского

поселения, на территории которого

размещается персонал эвакуируемой

организации и члены семей)

_______________.__________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"_____" ___________________ 202__ г.

М.П.

ФОРМА АКТА
обследования и согласования пункта размещения в безопасном районе

_____________________________________________________________________

(название организации)

в ___________________________________________________________________

(название деревни, села, поселка городского или сельского типа, города)

_____________________________________________________________________

(название городского или сельского поселения)

_____________________________________________________________________ Республики Коми

(название городского округа или муниципального района)

Мы, нижеподписавшиеся члены эвакуационной комиссии

_____________________________________________________________________

(название органа исполнительной власти Республики Коми, организации, предприятия, учреждения)

в составе ___________________________________________________________

(название должности, фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________, с одной стороны,

члены эвакоприемной комиссии ________________________________________

(название городского или сельского поселения, городского округа или муниципального района)

в составе: председателя _____________________________________________

(название должности, фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

членов ______________________________________________________________

(название должности, фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________, с другой стороны,

составили настоящий акт о нижеследующем:

______ _______ 202__ года произвели изучение назначенного пункта

(число) (месяц) (год)

размещения организации.

В результате определили:

1. <1> Для создания условий работы __________________________________

(название подлежащей эвакуации организации, предприятия, учреждения)

в __________________________________________________________________, выделить:

(название населенного пункта размещения) общественные, административные, производственные здания, помещения

(ненужное зачеркнуть)

_______________________________________ площадью ___________ кв. м

(название организации, выделяющей здания и помещения для подлежащей эвакуации и продолжающей работу в безопасном районе в военное время организации) подсобные помещения:

_______________________________________ площадью ___________ кв. м

(название подсобного помещения и организации, выделяющей подсобное помещение)

_______________________________________ площадью ___________ кв. м

(название подсобного помещения и организации, выделяющей подсобное помещение)

_______________________________________ площадью ___________ кв. м

(название подсобного помещения и организации, выделяющей подсобное помещение)

_______________________________________ площадью ___________ кв. м.

(название подсобного помещения и организации, выделяющей подсобное помещение)

----------------------

<1> Пункт 1 - только для организаций, подлежащих эвакуации и продолжающих работу в безопасном районе в военное время.

2. Размещение рабочих, служащих и членов их семей в количестве ______ человек осуществлять путем подселения к постоянно проживающему населению, для чего предназначили:

в ________________ _______домов на ___________ человек,

(название деревни, села, (количество) (количество)

поселка городского или сельского типа, города)

жилой площадью ______ кв. м, с дома N ____ по дом N ____ по улице __________;

(название улицы)

в _____________________домов на ________________ человек,

(название деревни, села, (количество) (количество)

поселка городского или сельского типа, города)

жилой площадью _____ кв. м, с дома N ____ по дом N ____ по улице _____________;

(название улицы)

в ______________ ___________домов на ___________ человек,

(название деревни, села, (количество) (количество)

поселка городского или сельского типа, города)

жилой площадью ______ кв. м, с дома N ____ по дом N _____ по улице ___________.

(название улицы)

3. Высадку рабочих, служащих и членов их семей производить:

прибывающих железнодорожным, водным, воздушным транспортом -

(ненужное - зачеркнуть)

на станции, пристани, в аэропорту ___________ в количестве человек;

(название станции, пристани, аэропорта)

(ненужное зачеркнуть)

прибывающих автомобильным транспортом - в ___________________________

(название деревни, села, поселка городского или сельского типа, города)

по адресу: _______________________ в количестве ______________ человек;

(адрес общественного или административного здания, где размещается приемный эвакуационный пункт)

прибывающие пешим порядком в количестве _______________ человек следуют

до промежуточного пункта эвакуации в ________________________________

(название деревни, села, поселка, где находится промежуточный пункт эвакуации)

для временного размещения по адресу: ________________________________

(адрес общественного или административного здания, где размещается промежуточный пункт эвакуации)

От промежуточного пункта эвакуации в ________________________________

(название деревни, села, поселка городского или сельского типа)

до приемного эвакуационного пункта в __________________________, размещенного

(название деревни, села, поселка городского или сельского типа)

по адресу: _________________________________________________ эвакуированных

(адрес общественного или административного здания, где размещается приемный эвакуационный пункт) граждан перевозить автомобильным транспортом организаций, осуществляющих свою деятельность на территории муниципального района _________________________________-

(название муниципального района)

в количестве __________________человек.

4. Для доставки эваконаселения в пункты назначения привлекать организации, имеющие транспорт и осуществляющие свою деятельность на территории муниципального образования _________________________________________________

(название муниципального образования)

Для доставки эваконаселения от пункта (станции, пристани, аэропорта)

(ненужное зачеркнуть)

высадки до приемного эвакуационного пункта привлечь:

_______________________________________ автобусов;

_______________________________________ автомобилей;

_______________________________________ тракторов с прицепами;

_______________________________________ подвод гужевого транспорта.

_______________________________________ человек будут следовать пешим порядком.

Для доставки эваконаселения от промежуточного пункта эвакуации до приемного эвакуационного пункта привлечь:

_______________________________________ автобусов;

_______________________________________ автомобилей.

Для доставки эваконаселения от приемного эвакуационного пункта до населенного пункта размещения привлечь:

_______________________________________ автобусов;

_______________________________________ автомобилей;

_______________________________________ тракторов с прицепами;

_______________________________________ подвод гужевого транспорта.

_______________________________________ человек будут следовать пешим порядком.

Транспорт для этих целей поставляет _________________________________

(название организации, поставляющей транспорт)

Руководитель организации, ответственный за поставку транспорта,

_____________________________________________________________________

(инициалы, фамилия)

5. Медицинское обеспечение осуществляют:

на пешем маршруте эвакуации _______________________________________;

(название учреждения здравоохранения)

на пункте (станции, пристани, в аэропорту) высадки _______________________________________;

(ненужное зачеркнуть) (название учреждения здравоохранения)

на промежуточном пункте эвакуации _______________________________________;

(название учреждения здравоохранения)

на приемном эвакуационном пункте _______________________________________;

(название учреждения здравоохранения)

в населенном пункте размещения _______________________________________.

(название учреждения здравоохранения)

6. Обеспечение продуктами питания и предметами первой необходимости

_____________________________________________________________________

(название организаций (магазинов, столовых, кафе, ресторанов и др.), осуществляющих торговлю и питание, производящих хлебобулочные изделия и другие продукты питания в населенном пункте)

7. Обучение учащихся в количестве __________ пункт размещения населения осуществлять в

человек из числа прибывающего в

_____________________________________________________________________

(название муниципального общеобразовательного учреждения)

8. Для коммунального и бытового обслуживания использовать:

баню с пропускной способностью ______________________________________

(человек/час)

__________ бань, находящихся в собственности постоянно проживающего населения;

(количество)

__________ пунктов бытового обслуживания населения, в том числе:

(количество)

_____________________________________________________________________

(названия прачечных, парикмахерских и других объектов бытового обслуживания населения)

_____________________________________________________________________

(названия прачечных, парикмахерских и других объектов бытового обслуживания населения)

9. Для обеспечения населения водой использовать _____________________

(название организации ЖКХ)

Использовать: ______________ защищенных водоисточников (скважин);

(количество)

__________ колодцев, находящихся в собственности постоянно проживающего населения.

(количество)

10. Трудоспособным гражданам в количестве _____________ человек предложить работу на (в)

_____________________________________________________________________

(название организации)

_____________________________________________________________________

(название организации)

_____________________________________________________________________

(название организации)

_____________________________________________________________________

(название организации)

11. <2> Для подвоза наибольшей работающей смены в количестве __________________ человек из населенного пункта отдыха ___________________ в город ______________________

(название деревни, села, поселка, города) (название города)

и обратно из города _______________________ в населенный пункт отдыха по графику

(название города)

подвоза поставлять:

_______________________________________ автобусов;

_______________________________________ автомобилей.

Транспорт для этих целей поставляет ____________________________________________

(название организации, поставляющей транспорт)

Руководитель организации, ответственный за поставку транспорта,

_____________________________________________________________________

(инициалы, фамилия)

<2> Пункт 11 - только для организаций, подлежащих рассредоточению в военное время.

Руководитель организации	Руководитель органа местного самоуправления
_____________________________________ (занимаемая должность)	__________________________________________ (занимаемая должность)
_____________________________________ (название организации)	_________________________________________________ (название органа местного самоуправления)
________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)	________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
Председатель эвакуационной комиссии организации	Председатель эвакоприемной комиссии органа местного самоуправления
_____________________________________ (занимаемая должность)	_________________________________________________ (занимаемая должность)
_____________________________________ (название организации)	_________________________________________________ (название органа местного самоуправления)
________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)	________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
Члены эвакуационной комиссии организации	Члены эвакоприемной комиссии органа местного самоуправления
________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)	________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)	________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)	________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)	________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
"____" ________ 202___ г. М.П.	"____" ________ 202___ г. М.П.

Акт согласован по состоянию на "____"___________ 202____ г.

Председатель эвакуационной комиссии организации	Председатель эвакоприемной комиссии органа местного самоуправления
_____________________________________ (занимаемая должность)	_________________________________________________ (занимаемая должность)
_____________________________________ (название организации)	_________________________________________________ (название органа местного самоуправления)
________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)	________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

Акт согласован по состоянию на "____"___________ 202____ г.

Председатель эвакуационной комиссии организации	Председатель эвакоприемной комиссии органа местного самоуправления
_____________________________________ (занимаемая должность)	_________________________________________________ (занимаемая должность)
_____________________________________ (название организации)	_________________________________________________ (название органа местного самоуправления)
________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)	________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

Акт согласован по состоянию на "____"___________ 202____ г.

Председатель эвакуационной комиссии организации	Председатель эвакоприемной комиссии органа местного самоуправления
_____________________________________ (занимаемая должность)	_________________________________________________ (занимаемая должность)
_____________________________________ (название организации)	_________________________________________________ (название органа местного самоуправления)
________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)	________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

Примечания:

1. Бланки актов обследования и согласования пункта размещения организации в безопасном районе (далее - бланки Актов) выдаются органом управления, уполномоченным на решение задач в области гражданской обороны и предупреждения чрезвычайных ситуаций на территории муниципального района в 3- х экземплярах уполномоченному представителю организации (территориального органа федерального органа исполнительной власти в Республике Коми, органа исполнительной власти Республики Коми, организации, предприятия, учреждения различной формы собственности и ведомственной принадлежности), подлежащей эвакуации на территорию МР "Удорский", под расписку в журнале учета выдачи бланков Актов.

2. Уполномоченный представитель организации после обследования и согласования пункта размещения организации в безопасном районе третий экземпляр утвержденного Акта обследования и согласования пункта размещения организации в безопасном районе (далее - Акт) сдает в орган управления, уполномоченный на решение задач в области гражданской обороны и предупреждения чрезвычайных ситуаций на территории городского округа или муниципального района в течение 10 суток с момента его получения.

3. Три экземпляра утвержденного Акта являются документами строгой отчетности и подлежат учету:

1-й экземпляр - в организации, обследовавшей и согласовавшей с администрацией органа местного самоуправления (городского или сельского поселения, городского округа) пункт своего размещения в безопасном районе;

2-й экземпляр - в администрации органа местного самоуправления (городского или сельского поселения, городского округа), согласовавшей с организацией пункт ее размещения в безопасном районе;

3-й экземпляр - в органе управления, уполномоченном на решение задач в области гражданской обороны и предупреждения чрезвычайных ситуаций на территории городского округа или муниципального района, выдавшем организации три экземпляра бланков Актов.