Приложение

Приложение

к постановлению Губернатора

Белгородской области

от 29 марта 2024 г. N 41

Форма

                               В министерство социальной защиты населения

                               и труда Белгородской области

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                    дата рождения, СНИЛС при наличии)

                               __________________________________________

                               паспорт серия _________ N ________________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                                       (орган, выдавший паспорт)

                               _____________________ "__" ______________,

                                                        (дата выдачи)

                               проживающий по адресу:

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                  (адрес места жительства с указанием

                                                 индекса)

                               телефон __________________________________

                               _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество гражданина,

                                    призванного на военную службу

                                по мобилизации, гражданина, заключившего

                                 контракт о прохождении военной службы

                                либо контракт о добровольном содействии

                                    в выполнении задач, возложенных

                                на Вооруженные Силы Российской Федерации,

                                   гражданина, заключившего контракт

                                    (имевшего иные правоотношения)

                                    с организациями, содействующими

                                     выполнению задач, возложенных

                                на Вооруженные Силы Российской Федерации,

                                            дата рождения)

                                 (в случае если заявление заполняется

                                            членом семьи)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении региональной единовременной денежной выплаты гражданам,

призванным на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской

 Федерации, гражданам, заключившим контракт о прохождении военной службы

 либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных

на Вооруженные Силы Российской Федерации, гражданам, заключившим контракт

(имеющим иные правоотношения) с организациями, содействующими выполнению

       задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации

     Прошу  предоставить мне региональную единовременную денежную выплату

в размере 100000 рублей и перечислить:

     -    на    мой  лицевой  счет,  открытый  в  кредитной  организации,

_________________________________________________________________________

             (указать наименование кредитной организации)

N ___________________________________________.

     Уведомлен(-а),  что  региональная  единовременная  денежная выплата,

излишне  выплаченная по моей вине (в случае неподтверждения факта участия

в    специальной   военной  операции  после  осуществления  выплаты,  или

вследствие    непредставления    документов    и    сведений,  подлежащих

представлению    заявителем   лично,  содержащих  заведомо  недостоверные

сведения,  или  самовольного  оставления  воинской  части,  или  в случае

своевременного  невозвращения  из отпуска и нахождения в розыске и т.п.),

подлежит  возврату  в  полном  объеме в течение 30 (тридцати) календарных

дней    со   дня  получения  требования  министерства  социальной  защиты

населения  и  труда  Белгородской  области  о возврате денежных средств в

письменной форме.

     Согласен(-на)   на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация органа социальной защиты населения.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

Дата                                                    Подпись заявителя